Aminosav infúzió anyáknál a császármetszés előtt és alatt

Szakirodalmi áttekintés:

A hipotermia gyakori a perioperatív időszakban (1). Reszketéshez (2), szimpatikus stimulációhoz (3), ischaemiás kardiális eseményekhez (3), véralvadási zavarokhoz (4, 5) vezethet, késlelteti az érzéstelenítésből való felépülést (6, 7), megváltozott immunrendszert és sebgyógyulást (8,9). ) és hosszan tartó kórházi kezelés (9).

Az aminosav-infúzió a műtét előtt és alatt ismert módon megelőzi a perioperatív hipotermiát a fokozott termogenezis következtében (10, 11), további szimpato-mellékvese aktivitás nélkül (12). A mechanizmus a tápanyag által kiváltott termogenezisen alapul; azaz a tápanyagok, különösen a fehérjék és aminosavak bevitele serkenti a nyugalmi energiafelhasználást és a hőtermelést (13). Ez a hatás kifejezettebb általános érzéstelenítés során, mint neuraxiális blokk esetén (14). Az is bebizonyosodott, hogy az anesztézia és műtét előtti és/vagy alatti aminosav-infúzió csökkenti az intraoperatív vérveszteséget (15), javítja a perioperatív felépülést (16) és lerövidíti a kórházi tartózkodás időtartamát (17).

A császármetszés alatti intravénás aminosav-infúzió biztonságosságát már régen megállapították (18,19). Míg az anyák intravénás aminosavak beadása az anyai vénás vérben és a magzati köldökzsinórvérplazmában megemelkedett aminosavszinthez vezetett, nem volt növekedés. az aminosavak magzati felvételében.

Az aminosav biztonságossága a szülés utáni első életnapon szintén bizonyított (20,21). A hasi műtéten átesett újszülötteknél a közvetlen posztoperatív időszakban pozitív fehérjeegyensúly elérésére használták (20). A koraszülötteknél a születés után 12 órától két hétig tartó intravénás aminosav agresszív terápiája fokozta növekedésüket és javította tápláltsági állapotukat a kórházi kezelés során (21).

A tanulmány indoklása:

Az altatás alatti hipotermia kialakulásának megelőzésének egyik módja az endogén hőtermelés serkentése. Az energiafelhasználás növekszik a tápanyagok lenyelése vagy infúziója után. Az alapértékhez, vagy az élelmiszerek termikus hatásához képest elhasznált energia főként a tápanyagok felszívódásának, kezelésének és tárolásának energiaköltségét jelenti. A különböző tápanyagok közül a fehérjék váltják ki a legnagyobb mértékben az energiafelhasználást és a hőtermelést.

Korábbi tanulmányok azt találták, hogy az intravénás aminosav-infúziók fokozott termogén hatást fejtenek ki az általános érzéstelenítés során (10) A jelenség mögött meghúzódó mechanizmus nem teljesen ismert, bár a tápanyagbevitel serkenti az energiafelhasználást, és ezáltal a hőtermelést ébrenléti állapotban (13). A fehérjék/aminosavak beadása ébrenlétben mintegy 20%-kal növeli a teljes test hőtartalmát és jelentősen megemeli a testhőmérsékletet (22,23).

Mivel az aminosavak átjutása a placentán az anyai vérben lévő koncentrációjától függ (21, 24), a kutatók azt feltételezik, hogy az anyai vérben való koncentráció növelésével az újszülött aminosavszintje megnő. Az aminosav által kiváltott fokozott termogenezis az anyában valószínűleg növeli az anyai hőmérsékletet, és így a magzati hőmérsékletet. A placentán átjutott aminosavak szintén fokozhatják a magzat termogenezisét, tovább növelve az újszülöttkori hőmérsékletet.

A kutatás tervezése és módszertana:

Az intézményi kutatásetikai bizottság jóváhagyása és írásos beleegyezése után ezt a prospektív randomizált kettős vak vizsgálatot a B P Koirala Egészségtudományi Intézet (BPKIHS) Egyetemi Kórházban végezték. Az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának I. és II. fizikális státuszához tartozó szülõket vettek fel, akiket elektív császármetszésre terveztek. A magzati szorongással, méhen belüli növekedési retardációval, veleszületett fejlődési rendellenességgel vagy koraszüléssel járó terhességet kizárták.

Számítógéppel generált véletlenszámok segítségével minden egymást követő, császármetszésre tervezett beteget besoroltunk a két csoport valamelyikébe, hogy 200 ml intravénás aminosavat (Aktív gyógyszer) (n=38) vagy tápanyagmentes standard Ringer-laktát oldatot kapjanak. aktív komparátor) (n=38) 2 ml/kg/óra sebességgel körülbelül egy órával a spinális érzéstelenítés előtt. Az alkalmazott aminosavoldat 18 tiszta kristályos aminosav kiegyensúlyozott keveréke volt, amelyek közül nyolc esszenciális aminosav (Alamin SN®, Albert D Limited, Kolkata, India).

A műtétet megelőző egy nappal az érzéstelenítés előtti látogatáson minden páciensnek elmagyarázták a vizsgálat természetét és a vizsgálat során felteendő kérdéseket. Körülbelül 90 perccel a műtét előtt minden pácienst a műtét előtti helyiségbe vittek a műtőben. A pulzusszámot, a légzésszámot, a végbél hőmérsékletét és az SpO2-t folyamatosan, a nem invazív vérnyomást pedig 5 percenként monitoroztuk. A vakság fenntartása érdekében az összes infúziós zacskót átlátszatlan műanyag fóliával borították és „infúziós zacskó” felirattal látták el, majd egy aneszteziológus, aki nem vett részt a kezelésben vagy az adatgyűjtésben, felakasztotta a beteg közelében az infúziós állványra. Az aminosav-oldat vagy a Ringer-oldat intravénás infúzióját körülbelül egy órával a spinális érzéstelenítés előtt kezdtük meg az alapvonali vitális paraméterek rögzítése után. Minden beteg összesen 200 ml-t kapott 2 ml/kg/perc sebességgel. Sem a betegek, sem az értékelő nem tudtak a csoportbeosztásról.

Egy órás infúzió után minden beteget átvittek a műtőbe. A műtőben a környezeti hőmérsékletet 23°C közelében tartottuk. A non-invazív vérnyomás, pulzusszám, légzési frekvencia, oxigénszaturáció (SpO2) és rektális hőmérséklet monitorozását azonos időközönként folytattuk. A spinális érzéstelenítést 2 ml 0,5%-os bupivakainnal indukáltuk az L 3-4 inter-space-ben, aszeptikus óvintézkedéseket alkalmazva a beteg oldalfekvése mellett. Spinalis érzéstelenítés után mindkét csoport 15-20 ml/kg/óra Ringers-oldatot kapott szobahőmérsékleten, külön vénás hozzáférésen keresztül. Minden beteget takaróval takartak le, de más fűtési módot nem alkalmaztak. Az aminosav infúziót addig folytattuk, amíg az infúziós zsákban lévő oldat 200 ml-ét el nem töltöttük.

Az anyai végbélhőmérsékletet az infúzió előtt (alapvonal), a gerincblokk előtt, a szüléskor, a gerincblokk után fél egy órával és a 200 ml vizsgálati oldat infúziója végén rögzítettük. A műtét végén minden anyát megkérdeztünk a hidegről és a hozzá kapcsolódó kellemetlenségekről egy 0-2-ig terjedő szubjektív skálán (0 = Nincs észlelés, 1 = Elviselhető észlelés, 2 = Elviselhetetlen észlelés).

A rektális hőmérsékletet és az APGAR pontszámokat a baba születése után 0, 5 és 10 perccel, a szopási reflexet pedig 10 perccel értékeltük. A hidegrázás előfordulását és a kórházi tartózkodás időtartamát mind az anyánál, mind a babánál megfigyelték.

Az elsődleges kimeneti paraméterek az újszülött rektális hőmérséklete volt a születés után 0, 5 és 10 perccel. A másodlagos kimeneti paraméterek közé tartoztak az újszülött APGAR pontszámok a születés után 0, 5 és 10 perccel, a szopási reflexszel rendelkező újszülöttek száma; azon újszülöttek száma, akiknél a születést követő 10 percen belül hidegrázás jelentkezett; az anya végbélhőmérsékletének változása az alapvonalhoz képest különböző időpontokban a vizsgált gyógyszer infúziója során, az anyai hőmérséklet a szülés időpontjában az intraoperatív időszakban; azoknak az anyáknak a száma, akiknél a műtéten belüli időszakban hidegérzettel kapcsolatos kellemetlenségek jelentkeztek; azoknak az anyáknak a száma, akiknél hidegrázás jelentkezett az intraoperatív időszakban.

Egy korábbi jelentés azt mutatta, hogy az újszülöttek átlagos végbélhőmérséklete közvetlenül a szülés után spinális érzéstelenítést követően 37,7 °C volt. (22) A STATA segítségével becslések szerint 26 mintaszám minden csoportban 95%-os teljesítményt érhet el a 0,5 °C-os eltérés kimutatására (0,5-ös közös szórással) az új mérések kimenetelében. születési végbélhőmérséklet, 0,05-ös 1-es típusú hibát feltételezve.

A másodlagos eredményhez a minta méretét a G power (R) online statisztikai számológép 3.0.1 verziójával számítottuk ki. Cohen d segítségével számították ki a hatás méretét egy korábbi tanulmány eredményei alapján.(14) Az átlagos végső maghőmérséklet 90 perccel a spinális érzéstelenítés beindítása után 35,8 (SEM 0,1) °C volt a sóoldat csoportban és 36,6 (0,1) °C az aminosav csoportban.(14) Becslések szerint az egyes csoportokban 34 fős minta 80%-os teljesítményt érhet el a 0,69-es hatásméret kimutatására az anyai testhőmérséklet kimenetelében, 0,05-ös 1-es típusú hibát feltételezve. Minden csoportba 38 beteget vontunk be, hogy kompenzáljuk a lemorzsolódást és az adateloszlás normalitásától való elmozdulást.