帝王切開前および帝王切開中の母親へのアミノ酸注入

文献のレビュー：

低体温症は周術期によく見られます (1)。 震え (2)、交感神経刺激 (3)、虚血性心臓イベント (3)、凝固障害 (4,5)、麻酔からの回復の遅延 (6,7)、創傷治癒障害を伴う免疫系の変化 (8,9) につながる可能性があります。 ）および長期入院（9）。

手術前および手術中のアミノ酸注入は、追加の交感神経副腎活動なしで熱発生の増加の結果として周術期の低体温を防ぐことが知られています (10,11) (12)。 このメカニズムは、栄養素による熱発生に基づいています。すなわち、栄養素の摂取、特にタンパク質とアミノ酸は、安静時のエネルギー消費と熱産生を刺激します (13)。 この効果は、神経軸ブロックよりも全身麻酔中に顕著です(14)。 また、麻酔および手術前および/または手術中のアミノ酸注入は、術中の失血を減少させ(15)、周術期の回復を改善し(16)、入院期間を短縮することが証明されています(17)。

帝王切開分娩中の静脈内アミノ酸注入の安全性は、かなり前に確立されていました (18,19)。母体へのアミノ酸の静脈内投与は、母体の静脈血および胎児の臍帯血血漿中のアミノ酸レベルの増加につながりましたが、増加はありませんでした。胎児のアミノ酸摂取量。

分娩後の生後1日目のアミノ酸の安全性もすでに証明されています(20,21)。 腹部手術を受ける新生児の手術直後に、正のタンパク質バランスを達成するために使用されています (20)。 生後12時間から2週間の早産児における静脈内アミノ酸の積極的な治療は、入院中の成長を促進し、栄養状態を改善しました(21)。

研究の根拠:

麻酔中の低体温の発生を防ぐ 1 つの方法は、内因性の熱産生を刺激することです。 エネルギー消費は、栄養素の摂取または注入後に増加します。 ベースラインを超えて消費されたエネルギーの量、または食物の熱効果は、主に栄養素の吸収、取り扱い、および貯蔵のエネルギーコストを表しています. さまざまな栄養素の中で、タンパク質はエネルギー消費と熱産生の最大の増加を引き起こします。

以前の研究では、静脈内アミノ酸注入が全身麻酔中に熱発生効果を高めることがわかっています(10)。この現象の背後にあるメカニズムは完全には理解されていませんが、覚醒状態で栄養素の摂取がエネルギー消費を刺激し、したがって熱産生を刺激します(13)。 覚醒している個体にタンパク質/アミノ酸を投与すると、全身の熱量が約 20% 増加し、体温が大幅に上昇します (22,23)。

胎盤を通過するアミノ酸の移行は、母体血中の濃度に依存するため (21,24)、研究者は、母体血中の濃度を増加させることによって、新生児のアミノ酸レベルが増加すると仮定しています. 母親の熱発生の増加を誘発するアミノ酸は、母体の体温を上昇させ、胎児の体温を上昇させる可能性があります。 また、胎盤を通過したアミノ酸は、胎児の熱発生を増加させ、新生児の体温をさらに上昇させる可能性があります.

研究のデザインと方法論:

機関研究倫理委員会の承認と書面によるインフォームド コンセントを得た後、この前向き無作為化二重盲検研究は、BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS) の大学病院で実施されました。 選択的帝王切開分娩が予定されている米国麻酔科学会の身体的状態 I および II に属する分娩者が登録されました。 胎児仮死、子宮内発育遅延、先天性奇形または早産を伴う妊娠は除外されました。

コンピューターで生成された乱数の助けを借りて、帝王切開分娩が予定されている連続した適格な各患者は、200 ml の静脈内アミノ酸 (活性薬物) (n=38) または無栄養の標準乳酸リンガー溶液 (アクティブコンパレータ) (n=38) を、脊椎麻酔の約 1 時間前に 2 ml/kg/hr で。 使用したアミノ酸溶液は、18 種類の純粋な結晶性アミノ酸のバランスの取れた混合物であり、そのうち 8 種類は必須アミノ酸です (Alamin SN (R)、Albert D Limited、コルカタ、インド)。

手術の 1 日前の麻酔前の訪問で、すべての患者は研究の性質と研究中に尋ねられるさまざまな質問について説明されました。 手術の約 90 分前に、各患者は手術室内の手術前の部屋に運ばれました。 心拍数、呼吸数、直腸温度、SpO2 を継続的に監視し、5 分ごとに非侵襲的血圧を監視しました。 盲検状態を維持するために、すべての輸液バッグは不透明なプラスチック シートで覆われ、「輸液バッグ」というラベルが付けられ、その後の管理やデータ収集には関与していない麻酔科医によって、患者の近くの輸液スタンドに吊るされました。 ベースラインのバイタルパラメーターを記録した後、脊椎麻酔の約 1 時間前に、アミノ酸溶液またはリンゲル液の静脈内注入を開始しました。 各患者は、2 ml/kg/分で合計 200 ml を受け取りました。 患者と評価者の両方がグループの割り当てに気づいていませんでした。

1時間の注入後、各患者は手術室に移されました。 手術室の周囲温度は 23°C 近くに維持されました。 非侵襲的な血圧、心拍数、呼吸数、酸素飽和度（SpO2）、および直腸温のモニタリングは、同じ間隔で続けられました。 側臥位の患者に無菌予防措置を適用して、L 3-4 間で 2 ml の 0.5% ブピバカインで脊椎麻酔を導入しました。 脊椎麻酔の投与後、両群は、別個の静脈アクセスを介して、周囲温度に維持されたリンゲル液１５～２０ｍｌ／ｋｇ／ｈｒを受け取った。 すべての患者は毛布で覆われていましたが、他の加熱方法は適用されませんでした。 アミノ酸注入は、注入バッグに含まれる溶液が200mlになるまで続けた。

注入前（ベースライン）、脊椎ブロックの前、分娩時、脊椎ブロックの 30 分後、および研究溶液 200 ml の注入終了時に母体の直腸温を記録した。 手術の最後に、各母親は、寒さの知覚とそれに関連する不快感について 0 ～ 2 の主観的スケール (0 = 知覚なし、1 = 耐えられる知覚、2 = 耐えられない知覚) で尋ねられました。

直腸温度と APGAR スコアは、赤ちゃんの誕生の 0、5、および 10 分で評価され、哺乳反射は 10 分で評価されました。 震えの発生と入院期間は、母親と赤ちゃんの両方で記録されました。

主要評価項目は、生後 0、5、10 分の新生児の直腸温でした。 二次結果パラメータには、生後0、5、および10分での新生児のAPGARスコア、哺乳反射のある新生児の数が含まれていました。生後10分以内に震えを発症した新生児の数。治験薬注入中のさまざまな時点でのベースラインに対する母体の直腸温の変化、術中期間中の分娩時の母体の体温。術中期間中に冷感関連の不快感を発症した母親の数。術中期間中に震えを発症した母親の数。

以前の報告では、脊椎麻酔後の出産直後の新生児の平均直腸温度は 37.7°C でした。 (22) STATA の助けを借りて、各グループのサンプルサイズ 26 は、新しい結果測定で 0.5 °C (共通標準偏差 0.5) の差を検出するために 95% の検出力を達成できると推定されました。タイプ 1 の誤差を 0.05 と仮定した出生時の直腸温度。

副次的な結果については、オンライン統計計算機 G power (R) バージョン 3.0.1 を使用してサンプル サイズを計算しました。 Cohen d は、以前の研究の結果に基づいて効果量を計算するために使用されました。 (14) 脊椎麻酔導入後 90 分の平均最終深部体温は、生理食塩水群で 35.8 (SEM 0.1)°C、アミノ酸群で 36.6 (0.1)°C でした (14)。 タイプ 1 の誤差を 0.05 と仮定すると、各グループのサンプル サイズ 34 で 80% の検出力を達成して、母体の深部体温の結果測定値で 0.69 の効果サイズを検出できると推定されました。 ドロップアウトのケースとデータ分布の正規性からのシフトを補うために、各グループに 38 人の患者を登録しました。