Infuzja aminokwasów u matek przed i podczas cesarskiego cięcia

Przegląd literatury:

Hipotermia często występuje w okresie okołooperacyjnym (1). Może prowadzić do dreszczy (2), pobudzenia układu współczulnego (3), incydentów niedokrwiennych serca (3), zaburzeń krzepnięcia (4,5), opóźnionego wybudzania ze znieczulenia (6,7), zmiany układu odpornościowego z upośledzonym gojeniem się ran (8,9) ) i długotrwałej hospitalizacji (9).

Wiadomo, że infuzja aminokwasów przed i podczas zabiegu chirurgicznego zapobiega okołooperacyjnej hipotermii w wyniku zwiększonej termogenezy (10,11) bez dodatkowej aktywności współczulno-nadnerczowej (12). Mechanizm opiera się na termogenezie indukowanej składnikami odżywczymi; tj. spożycie składników odżywczych, zwłaszcza białek i aminokwasów, stymuluje spoczynkowy wydatek energetyczny i produkcję ciepła (13). Efekt ten jest wyraźniejszy podczas znieczulenia ogólnego niż blok nerwowo-osiowy (14). Udowodniono również, że wlew aminokwasów przed i/lub w trakcie znieczulenia i zabiegu chirurgicznego zmniejsza śródoperacyjną utratę krwi (15), poprawia powrót do zdrowia okołooperacyjnego (16) i skraca czas pobytu w szpitalu (17).

Bezpieczeństwo dożylnego wlewu aminokwasów podczas cięcia cesarskiego zostało ustalone dawno temu (18,19). Podczas gdy dożylne podawanie aminokwasów matce prowadziło do zwiększenia poziomu aminokwasów w krwi żylnej matki i osoczu krwi pępowinowej płodu, nie obserwowano wzrostu w płodowym pobieraniu aminokwasów.

Udowodniono już również bezpieczeństwo aminokwasu w pierwszej dobie życia po porodzie (20,21). Stosowano go w celu uzyskania dodatniego bilansu białkowego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym u noworodków poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej (20). Agresywna terapia dożylnym podaniem aminokwasów u wcześniaków w okresie od 12 godzin do dwóch tygodni po urodzeniu przyspieszyła ich wzrost i poprawiła stan odżywienia podczas hospitalizacji (21).

Uzasadnienie badania:

Jednym ze sposobów zapobiegania rozwojowi hipotermii podczas znieczulenia jest stymulacja endogennej produkcji ciepła. Wydatek energetyczny wzrasta po spożyciu lub wlewie składników odżywczych. Ilość energii wydatkowana w stosunku do linii bazowej lub efekt termiczny pożywienia reprezentuje głównie koszt energetyczny wchłaniania, obchodzenia się i przechowywania składników odżywczych. Spośród różnych składników odżywczych białka powodują największy wzrost wydatku energetycznego i produkcji ciepła.

Wcześniejsze badania wykazały, że dożylne wlewy aminokwasów wywierają wzmocnione działanie termogeniczne podczas znieczulenia ogólnego (10). Mechanizm tego zjawiska nie jest w pełni poznany, chociaż przyjmowanie składników odżywczych stymuluje wydatek energetyczny, a tym samym produkcję ciepła, w stanie czuwania (13). Podawanie białek/aminokwasów osobom przytomnym powoduje około 20% wzrost zawartości ciepła w całym ciele i znaczny wzrost temperatury ciała (22,23).

Ponieważ transfer aminokwasów przez łożysko zależy od jego stężenia we krwi matki (21,24), badacze stawiają hipotezę, że zwiększenie jego stężenia we krwi matki zwiększy poziom aminokwasów u noworodka. Aminokwas indukowany zwiększoną termogenezą u matki prawdopodobnie zwiększy temperaturę matki, a tym samym temperaturę płodu. Również aminokwasy, które przedostały się przez łożysko, mogą zwiększać termogenezę u płodu, dodatkowo podwyższając temperaturę noworodka.

Projekt i metodologia badań:

Po uzyskaniu zgody instytucjonalnej komisji ds. etyki badań i pisemnej świadomej zgodzie, to prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe badanie przeprowadzono w szpitalu uniwersyteckim Instytutu Nauk o Zdrowiu BP Koirala (BPKIHS). Do badania włączono rodzące należące do Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego w stanie fizycznym I i II, przeznaczone do planowego porodu drogą cięcia cesarskiego. Wykluczono ciążę z zaburzeniami płodu, opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego, wadą wrodzoną lub przedwczesnym porodem.

Za pomocą generowanych komputerowo liczb losowych, każdy kolejny pacjent kwalifikujący się do cesarskiego cięcia został przydzielony do jednej z dwóch grup, które otrzymały dożylnie 200 ml aminokwasu (lek aktywny) (n = 38) lub standardowego roztworu mleczanu Ringera bez składników odżywczych ( aktywny komparator) (n=38) w dawce 2 ml/kg/godz. około godzinę przed znieczuleniem podpajęczynówkowym. Stosowanym roztworem aminokwasów była zrównoważona mieszanina 18 czystych krystalicznych aminokwasów, z których osiem to aminokwasy egzogenne (Alamin SN®, Albert D Limited, Kalkuta, Indie).

Podczas wizyty przed znieczuleniem na jeden dzień przed operacją wszystkim pacjentom wyjaśniono charakter badania i różne pytania, które należy zadać podczas badania. Na około 90 minut przed zabiegiem każdy pacjent został przewieziony do sali przedoperacyjnej wewnątrz bloku operacyjnego. Częstość akcji serca, częstość oddechów, temperaturę w odbycie i SpO2 monitorowano w sposób ciągły, a ciśnienie krwi w sposób nieinwazyjny co pięć minut. Aby zachować zaślepienie, wszystkie worki infuzyjne przykryto nieprzezroczystym arkuszem z tworzywa sztucznego i oznaczono jako „torbę infuzyjną” i zawieszono na stojaku infuzyjnym w pobliżu pacjenta przez anestezjologa niezaangażowanego w późniejsze postępowanie ani gromadzenie danych. Dożylny wlew roztworu aminokwasów lub roztworu Ringera rozpoczynano na około godzinę przed znieczuleniem podpajęczynówkowym po zarejestrowaniu wyjściowych parametrów życiowych. Każdy pacjent otrzymał łącznie 200 ml z szybkością 2 ml/kg/min. Zarówno pacjenci, jak i asesor nie byli świadomi przypisania do grupy.

Po godzinie wlewu każdego pacjenta przenoszono na salę operacyjną. Temperaturę otoczenia sali operacyjnej utrzymywano w pobliżu 23°C. Nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi, częstości akcji serca, częstości oddechów, wysycenia tlenem (SpO2) i temperatury w odbycie kontynuowano w tych samych odstępach czasu. Znieczulenie podpajęczynówkowe wywołano 2 ml 0,5% bupiwakainy w przestrzeni L 3-4 z zachowaniem zasad aseptyki z pacjentem w pozycji bocznej. Po podaniu znieczulenia rdzeniowego obie grupy otrzymały roztwór Ringera 15-20 ml/kg/h utrzymywany w temperaturze otoczenia przez oddzielny dostęp żylny. Wszyscy pacjenci byli przykryci kocem, ale nie stosowano innych metod ogrzewania. Infuzję aminokwasów kontynuowano do wyczerpania 200 ml roztworu zawartego w worku infuzyjnym.

Temperaturę w odbycie matki rejestrowano przed infuzją (linia podstawowa), przed blokadą rdzeniową, w czasie porodu, pół godziny po blokadzie rdzeniowej i pod koniec infuzji 200 ml badanego roztworu. Pod koniec operacji każdą mamę pytano o jej postrzeganie zimna i związanego z nim dyskomfortu w subiektywnej skali 0-2 (0=brak odczuwania, 1=odczuwanie tolerowane, 2=odczuwanie nie do zniesienia).

Oceniono temperaturę w odbycie i punktację APGAR w 0, 5 i 10 minucie oraz odruch ssania w 10 minucie po urodzeniu dziecka. Zarówno u matki, jak i u dziecka odnotowano występowanie dreszczy oraz czas pobytu w szpitalu.

Pierwszorzędowymi parametrami końcowymi była temperatura w odbycie noworodka w 0, 5 i 10 minucie po urodzeniu. Drugorzędowe parametry końcowe obejmowały punktację noworodków w skali APGAR w 0, 5 i 10 minucie po urodzeniu, liczbę noworodków z odruchem ssania; liczba noworodków, u których wystąpiły dreszcze w ciągu 10 minut po urodzeniu; zmiana temperatury w odbycie matki w stosunku do linii podstawowej w różnych punktach czasowych podczas wlewu badanego leku, temperatura matki w momencie porodu w okresie śródoperacyjnym; liczba matek, u których wystąpił dyskomfort związany z uczuciem zimna w okresie śródoperacyjnym; liczba matek, u których wystąpiły dreszcze w okresie śródoperacyjnym.

Poprzednie doniesienie wykazało, że średnia temperatura w odbycie noworodka bezpośrednio po porodzie po znieczuleniu podpajęczynówkowym wynosiła 37,7°C. (22) Z pomocą STATA oszacowano, że próba licząca 26 osób w każdej grupie mogłaby osiągnąć moc 95% umożliwiającą wykrycie różnicy 0,5°C (przy wspólnym odchyleniu standardowym 0,5) w pomiarze wyników nowych urodzeniową temperaturę w odbycie, przyjmując błąd typu 1 równy 0,05.

W przypadku wyniku drugorzędowego wielkość próby obliczono za pomocą internetowego kalkulatora statystycznego G power (R) w wersji 3.0.1. Cohen d został wykorzystany do obliczenia wielkości efektu na podstawie wyników poprzedniego badania.(14) Średnia końcowa temperatura głęboka 90 min po indukcji znieczulenia podpajęczynówkowego wynosiła 35,8 (SEM 0,1)°C w grupie soli fizjologicznej i 36,6 (0,1)°C w grupie aminokwasów.(14) Oszacowano, że wielkość próby 34 w każdej grupie może osiągnąć moc 80%, aby wykryć wielkość efektu 0,69 w wyniku pomiaru temperatury głębokiej ciała matki, zakładając błąd typu 1 równy 0,05. Zapisaliśmy 38 pacjentów w każdej grupie, aby zrekompensować przypadki rezygnacji i przejście od normalności w dystrybucji danych.