Infuze aminokyselin u matek před a během porodu císařským řezem

Přehled literatury:

V perioperačním období je častá hypotermie (1). Může vést k třesačce (2), stimulaci sympatiku (3), ischemickým srdečním příhodám (3), poruchám koagulace (4,5), opožděnému zotavení z anestezie (6,7), změně imunitního systému se zhoršeným hojením ran (8,9 ) a prodloužená hospitalizace (9).

Je známo, že infuze aminokyselin před operací a během ní brání perioperační hypotermii v důsledku zvýšené termogeneze [10,11] bez další sympatoadrenální aktivity [12]. Mechanismus je založen na živinami indukované termogenezi; tj. příjem živin, zejména bílkovin a aminokyselin, stimuluje klidový výdej energie a produkci tepla (13). Tento efekt je výraznější během celkové anestezie než neuraxiální blokáda (14). Bylo také prokázáno, že infuze aminokyselin před a/nebo během anestezie a operace snižuje intraoperační krevní ztráty (15), zlepšuje perioperační zotavení (16) a zkracuje dobu hospitalizace (17).

Bezpečnost nitrožilní infuze aminokyselin během porodu císařským řezem byla stanovena již dávno [18,19). Zatímco nitrožilní podávání aminokyselin matce vedlo ke zvýšení hladin aminokyselin v mateřské žilní krvi a plazmě z pupečníkové krve plodu, nedošlo k žádnému zvýšení při příjmu aminokyselin plodem.

Bezpečnost aminokyseliny v prvním dni života po porodu již byla také prokázána (20,21). Používá se k dosažení pozitivní proteinové rovnováhy v bezprostředním pooperačním období u novorozenců podstupujících břišní operaci (20). Agresivní terapie intravenózními aminokyselinami u předčasně narozených dětí během 12 hodin až dvou týdnů po narození urychlila jejich růst a zlepšila jejich nutriční stav během hospitalizace (21).

Zdůvodnění studie:

Jedním ze způsobů, jak zabránit rozvoji hypotermie během anestezie, je stimulace endogenní produkce tepla. Výdej energie se zvyšuje po požití nebo infuzi živin. Množství energie vynaložené nad základní linii neboli termický efekt potravy představuje především energetické náklady na absorpci živin, manipulaci a skladování. Mezi různými živinami proteiny vyvolávají největší nárůst energetického výdeje a produkce tepla.

Předchozí studie zjistily, že intravenózní infuze aminokyselin mají během celkové anestezie zesílené termogenní účinky (10) Mechanismus tohoto jevu není plně objasněn, ačkoli příjem živin stimuluje výdej energie, a tím i produkci tepla v bdělém stavu (13). Podávání proteinů/aminokyselin u bdělých jedinců má za následek přibližně 20% zvýšení obsahu tepla v celém těle a významné zvýšení tělesné teploty (22,23).

Protože přenos aminokyselin přes placentu závisí na jejich koncentraci v krvi matky (21,24), výzkumníci předpokládají, že zvýšením jejich koncentrace v krvi matky se hladina aminokyselin u novorozenců zvýší. Aminokyselinou indukovaná zvýšená termogeneze u matky pravděpodobně zvýší mateřskou teplotu a tím i teplotu plodu. Také aminokyseliny, které prošly placentou, mohou zvýšit termogenezi u plodu a dále zvýšit neonatální teplotu.

Design a metodologie výzkumu:

Po získání souhlasu od institucionální výzkumné etické komise a písemného informovaného souhlasu byla tato prospektivní randomizovaná dvojitě zaslepená studie provedena ve Fakultní nemocnici BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). Do studie byly zařazeny rodičky patřící do Americké společnosti anesteziologů s fyzickým stavem I a II, u nichž byl plánován plánovaný porod císařským řezem. Těhotenství s fetální tísní, intrauterinní růstovou retardací, vrozenou vývojovou vadou nebo předčasným porodem bylo vyloučeno.

S pomocí počítačem generovaných náhodných čísel byla každá po sobě jdoucí způsobilá pacientka s plánovaným porodem císařským řezem zařazena do jedné ze dvou skupin, která dostala 200 ml intravenózní aminokyseliny (aktivní lék) (n=38) nebo standardního Ringerova laktátového roztoku bez obsahu živin ( aktivní komparátor) (n=38) při 2 ml/kg/h přibližně jednu hodinu před spinální anestezií. Použitý roztok aminokyselin byla vyvážená směs 18 čistých krystalických aminokyselin, z nichž osm jsou esenciální aminokyseliny (Alamin SN®, Albert D Limited, Kalkata, Indie).

Při pre-anestetické návštěvě jeden den před operací byla všem pacientům vysvětlena povaha studie a různé otázky, které měly být během studie položeny. Přibližně 90 minut před operací byl každý pacient převezen na předoperační pokoj na operačním sále. Srdeční frekvence, dechová frekvence, rektální teplota a SpO2 byly monitorovány nepřetržitě a neinvazivní krevní tlak každých pět minut. Aby se zachovalo zaslepení, byly všechny infuzní vaky pokryty neprůhlednou plastovou fólií a označeny jako „infuzní vak“ a zavěšeny na infuzní stojan poblíž pacienta anesteziologem, který se poté nepodílel na řízení nebo sběru dat. Intravenózní infuze roztoku aminokyselin nebo Ringerova roztoku byla zahájena přibližně jednu hodinu před spinální anestezií po zaznamenání základních vitálních parametrů. Každý pacient dostal celkem 200 ml při 2 ml/kg/min. Pacienti ani hodnotitel nevěděli o zařazení do skupiny.

Po jedné hodině infuze byl každý pacient převezen na operační sál. Okolní teplota operačního sálu byla udržována blízko 23 °C. Monitorování neinvazivního krevního tlaku, srdeční frekvence, dechové frekvence, saturace kyslíkem (SpO2) a rektální teploty pokračovalo ve stejných intervalech. Spinální anestezie byla vyvolána 2 ml 0,5% bupivakainu v meziprostoru L 3-4 za použití aseptických opatření s pacientem v poloze na boku. Po podání spinální anestezie dostaly obě skupiny Ringerův roztok 15-20 ml/kg/h udržovaný při teplotě okolí prostřednictvím samostatného žilního vstupu. Všichni pacienti byli přikryti přikrývkou, ale nebyly použity žádné jiné způsoby zahřívání. Infuze aminokyselin pokračovala až do dokončení 200 ml roztoku obsaženého v infuzním vaku.

Mateřská rektální teplota byla zaznamenávána před infuzí (základní hodnota), před spinální blokádou, v době porodu, půl hodiny po spinálním bloku a na konci infuze 200 ml studovaného roztoku. Na konci operace byla každá matka dotázána na vnímání chladu a s ním související nepohodlí na subjektivní škále 0-2 (0= žádné vnímání, 1= tolerovatelné vnímání, 2=nesnesitelné vnímání).

Rektální teplota a skóre APGAR byly hodnoceny v 0, 5 a 10 minutách a sací reflex v 10 minutách po narození dítěte. U matky i dítěte byl zaznamenán výskyt třesavky a délka pobytu v nemocnici.

Primárními výstupními parametry byla novorozenecká rektální teplota 0, 5 a 10 minut po porodu. Sekundární výsledné parametry zahrnovaly neonatální skóre APGAR 0, 5 a 10 minut po narození, počet novorozenců s sacím reflexem; počet novorozenců, u kterých se vyvinul třes do 10 minut po narození; změna mateřské rektální teploty vzhledem k výchozí hodnotě v různých časových bodech během infuze studovaného léčiva, mateřská teplota v době porodu během intraoperačního období; počet matek, u kterých se během intraoperačního období vyvinul diskomfort související s pocitem chladu; počet matek, u kterých se během intraoperačního období objevila třesavka.

Předchozí zpráva ukázala, že průměrná rektální teplota novorozenců bezprostředně po porodu po spinální anestezii byla 37,7 °C. (22) S pomocí STATA bylo odhadnuto, že vzorek o velikosti 26 v každé skupině by mohl dosáhnout síly 95 % k detekci rozdílu 0,5 °C (se společnou směrodatnou odchylkou 0,5) ve výsledném měření nových porodní rektální teplota, za předpokladu chyby 1. typu 0,05.

Pro sekundární výsledek byla velikost vzorku vypočtena pomocí online statistického kalkulátoru G power (R) verze 3.0.1. Cohen d byl použit pro výpočet velikosti účinku na základě zjištění předchozí studie.(14) Průměrná konečná teplota jádra 90 minut po navození spinální anestezie byla 35,8 (SEM 0,1) °C ve skupině s fyziologickým roztokem a 36,6 (0,1) °C ve skupině aminokyselin.(14). Bylo odhadnuto, že velikost vzorku 34 v každé skupině by mohla dosáhnout síly 80 % k detekci velikosti účinku 0,69 ve výsledném měření tělesné teploty matky, za předpokladu chyby 1. typu 0,05. Do každé skupiny jsme zařadili 38 pacientů, abychom kompenzovali případy odpadnutí a posun od normálu v distribuci dat.