初次血管成形术中性别多样性的光学相干断层扫描评估：OCTAVIA 试验 (OCTAVIA)

直到最近，人们对女性冠状动脉疾病 (CAD) 的检测和管理的关注程度还不够理想。 虽然许多女性并不认为心脏病是一种重大的健康风险，但 CAD 是大多数发达国家女性死亡的主要原因，死亡率主要由急性 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 和心源性休克驱动（美国心脏协会 2005 年）心脏病和中风统计）。

近年来，有关女性心脏病各个方面的文献文章明显增多。 这些报告强调了缺血性心脏病的病理生理学、表现和治疗方面的重要性别差异，并谴责在心脏病转诊和治疗方面普遍存在的与性别相关的差异是导致两性结果差异的主要原因。 这些活动有助于提高人们对女性心脏病的关注，而这一领域在 20 年前还被科学界和公众忽视。

然而，我们必须认识到，迄今为止，有限的数据证实了其中的许多说法；这种认识对于指导未来的研究工作很重要。 仔细查看最近发表的文献，可以发现在阐明缺血性心脏病病理生理学中基于性别的差异和结果中基于性别的差异方面仅取得了适度的进展。 与此同时，有关女性心脏病预防和治疗策略的关键问题仍未得到解答，心血管临床试验中女性的人数仍少于男性。

一个根本问题是女性缺血性心脏病的潜在机制是否与男性不同。 这是一个重要的问题，因为如果女性的病理生理学不同，这种差异可以为对女性最有效的预防、检测和治疗策略提供信息。

许多指标表明男性和女性存在不同的机制。

1. 更多的症状，但较少患病的血管。 尽管有更多的症状和身体限制，但女性比男性患阻塞性冠心病的几率要低，这是通过血管造影术评估的所有急性冠状动脉综合征。 没有明显严重阻塞性冠状动脉疾病 (CAD) 的胸痛在女性中明显比在男性中更常见。
2. 与冠状动脉阻塞的严重程度无关的残疾。 在女性中，胸痛症状和残疾与通过血管造影评估的冠状动脉狭窄严重程度无关。
3. 尽管心脏损伤较小，但梗死后的风险较高。 女性，尤其是年轻或中年女性（由于雌激素保护作用，与男性相比，人们认为她们在冠心病风险方面最有利），在急性心肌梗死 (MI) 后的不良后果发生率高于男性相似的年龄，尽管冠状动脉狭窄不那么严重，梗死更小，收缩功能更完好。

因此，已经提出识别阻塞性较小的动脉粥样硬化作为对女性风险分层可能有用的策略。

尽管这是一个令人信服的理论，但迄今为止几乎没有证据表明血管造影术检测到的血管异常在没有阻塞性粥样斑块的情况下比男性更常与女性缺血的发病机制有关。

最近的研究使用血管内超声和其他类型的血管测试评估了冠状动脉结构和功能的性别差异。 这些研究发现，女性的动脉粥样硬化体积小于男性，包括腔内斑块和介质内的动脉粥样硬化，尽管年龄较大且风险因素较多，甚至在考虑体表面积和血管大小后也是如此。 在调整体型后，女性的冠状血管也更小。 然而，这些研究无法确定其他可能解释临床表现性别差异的血管异常，如斑块特征。

目前，我们还远不能得出结论，甚至不能提出，这些假设的异常在女性缺血性心脏病中比在男性中发挥更大的病因学或预后作用。

与男性相比，急性冠状动脉综合征 (ACS) 后女性死亡率和并发症发生率更高的一般模式已被描述多年。 然而，重要的是要认识到，ACS 后死亡率的性别差异不会全面出现，而只会出现在特定的患者亚组中。

据推测，MI 类型（STEMI 与其他类型）的差异可能是由于这些事件背后的病理生理学。 例如，与其他类型的 ACS 相比，叠加在破裂或侵蚀的动脉粥样硬化斑块上的血栓引起的急性闭塞被认为在穿壁梗死中起着更大的作用。 因此，血管大小和抵押方面的性别差异可能使女性在 STEMI 后比男性面临更大的风险，但在其他类型的 ACS 后则不然。

还不清楚为什么在年轻和中年患者而非老年患者中可以看到 MI 结果的性别差异。 人们会认为，在生存方面，与同龄男性相比，年龄小于 50 岁的女性（其中大多数处于绝经前）应该更有优势而不是劣势。 另一方面，对于发生在年轻女性中的冠心病，它必须具有侵袭性，由多种危险因素驱动，或者由继发性或未知原因引起。

多年来，与男性相比，女性冠心病患者的临床治疗积极性较低，人们倾向于将其称为医疗保健服务中的性别偏见。

美国心脏协会 2005 年的一份声明审查了有关经皮冠状动脉介入治疗和药物治疗的安全性和有效性的性别特定数据。 尽管在美国死于心血管疾病的女性多于男性，而且尽管经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 在减少急性心肌梗死患者的致命性和非致命性缺血性并发症方面具有公认的益处，但估计每年只有 33% PCI 在女性中进行。 此外，与男性相比，女性更容易延迟干预，转诊进行诊断性导管插入术的频率也更低。

血管成形术设备和技术的最新进展为冠状动脉和外周（通路）动脉较小的患者提供了更好的选择。 此外，更多地使用支架和辅助药物治疗改善了女性和男性的预后。 尽管如此，在 PCI 研究中，女性仍然占人口的 15% 至 38%，并且仍然存在相对较少的性别或种族特异性数据。

根据美国心脏协会的说法，更好地理解和消除这种明显的治疗差异是当务之急。 感兴趣的领域之一是改进 STEMI 女性的治疗途径和策略，她们的死亡率和出血风险仍然高于男性。

为了进一步优化接受 PCI 的女性的临床结果，随机临床试验中的循证评估必须强调增加女性的招募，并要求包括基于性别、种族和种族的性别结果。

心血管光学相干断层扫描 (OCT) 是一种基于导管的创新成像技术，它利用光而不是超声波在微观尺度上获取血管的独特细节。 OCT 提供高分辨率（10 至 15 微米轴向）、全断层活体图像和冠状动脉测量以及高度准确的已部署支架。 (8,9) 该技术的应用包括冠状动脉粥样硬化的诊断评估和冠状动脉介入治疗的指导。

在对女性心血管健康重新产生兴趣至少十年之后，我们留下的问题多于答案。 有关女性缺血性心脏病病理生理学的基本问题仍未得到解答。 关于冠心病性别差异的基础以及女性血管系统的独特之处，我们获得的线索很少。 因此，我们还无法解释冠心病的流行病学、表现、治疗和结局方面的性别差异。 关键问题仍然是为什么女性可以免受心血管疾病的侵害，为什么这种保护仅限于冠状动脉系统，以及为什么当女性患有糖尿病或急性心肌梗死时这种保护就会终止。

我们缺乏比较女性和男性疾病生物学机制的研究，以更好地定义女性特有的血管过程。 我们缺乏足够大的后续研究来将这些过程与心脏终点联系起来。 我们如何才能增加女性参与心血管临床试验？ 如果不能回答这些问题，就很难改善女性冠心病的预防和治疗。

在 STEMI 患者中，由叠加在破裂或侵蚀斑块上的血栓引起的急性冠状动脉闭塞起着重要作用。 然而，没有证据表明斑块破裂的机制、梗塞相关血管的潜在血管异常以及女性特有的血管重塑和修复等生物学反应。

在 OCTAVIA 试验中，将结合定量冠状动脉造影 (QCA)、OCT 和独立核心实验室对罪魁祸首病变的血栓抽吸物进行组织病理学分析，研究斑块破裂的性别相关机制，对分组情况不知情。

通过将临床变量与 QCA、OCT 和血栓分析相结合，可以获得有关心脏损伤的血清学生物标志物、冠状动脉斑块形态的临床和预后相关性以及女性冠状动脉血栓形成的潜在机制之间关系的关键信息。

除了评估斑块破裂机制的性别差异外，OCTAVIA 还将评估远离梗死相关病变的血管区域的变化、局部血管对主要血管成形术干预的反应以及与一年随访临床结果的相关性向上。 这些数据对于支持基于性别的差异化策略很重要，并且可以对改善 STEMI 女性患者的临床实践产生重大影响。