Valutazione della tomografia a coerenza ottica della diversità di genere nell'angioplastica primaria: lo studio OCTAVIA (OCTAVIA)

Fino a poco tempo fa, un grado di attenzione subottimale si è concentrato sull'individuazione e la gestione della malattia coronarica (CAD) nelle donne. Sebbene molte donne non percepiscano le malattie cardiache come un rischio significativo per la salute, la CAD è la principale causa di mortalità nelle donne nella maggior parte dei paesi sviluppati, con mortalità principalmente determinata dall'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e dallo shock cardiogeno (American Heart Association 2005 Statistiche sulle malattie cardiache e sull'ictus).

Negli ultimi anni, gli articoli di letteratura riguardanti vari aspetti delle malattie cardiache nelle donne sono aumentati in modo significativo. Questi rapporti hanno evidenziato importanti differenze di sesso nella fisiopatologia, nella presentazione e nel trattamento della cardiopatia ischemica e hanno denunciato le disparità pervasive legate al sesso nell'invio e nel trattamento delle malattie cardiache come una delle ragioni principali delle differenze di esito tra i sessi. Tali attività sono state utili per attirare l'attenzione sulle malattie cardiache nelle donne, un'area ampiamente ignorata dalla comunità scientifica e dal pubblico solo 20 anni fa.

Tuttavia, dobbiamo riconoscere che ad oggi, dati limitati confermano molte di queste affermazioni; tale riconoscimento è importante per guidare i futuri sforzi di ricerca. Uno sguardo attento alla letteratura pubblicata di recente rivela solo modesti progressi verso il chiarimento delle differenze di genere nella fisiopatologia della cardiopatia ischemica e delle differenze di genere nell'esito. Allo stesso tempo, le domande chiave riguardanti le strategie per la prevenzione e il trattamento delle malattie cardiache nelle donne rimangono senza risposta e gli studi clinici cardiovascolari continuano a includere meno donne rispetto agli uomini.

Una domanda fondamentale è se i meccanismi alla base della cardiopatia ischemica nelle donne differiscono da quelli negli uomini. Questa è una domanda importante perché se la fisiopatologia differisce nelle donne, tali differenze possono informare le strategie per la prevenzione, l'individuazione e il trattamento che sarebbero più efficaci per le donne.

Numerosi indicatori indicano un meccanismo diverso nell'uomo e nella donna.

1. Più sintomi, ma vasi meno malati. Pur avendo più sintomi e limitazioni fisiche, le donne hanno una malattia coronarica meno ostruttiva rispetto agli uomini, come valutato dall'angiografia lungo l'intero spettro delle sindromi coronariche acute. Il dolore toracico senza malattia coronarica ostruttiva (CAD) apparentemente grave è nettamente più comune nelle donne che negli uomini.
2. Disabilità non correlata alla gravità delle ostruzioni coronariche. Tra le donne, i sintomi del dolore toracico e la disabilità non sono correlati alla gravità della stenosi coronarica, valutata mediante angiografia.
3. Rischio più elevato dopo l'infarto nonostante il minor danno cardiaco. Le donne, in particolare quelle giovani o di mezza età (che ci si aspetterebbe più avvantaggiate per il rischio di malattia coronarica rispetto agli uomini a causa delle azioni protettive degli estrogeni), mostrano tassi più elevati di esiti avversi dopo infarto miocardico acuto (MI) rispetto agli uomini di età simile, nonostante restringimento coronarico meno grave, infarti più piccoli e funzione sistolica più preservata.

Di conseguenza, l'identificazione di un ateroma meno ostruttivo è stata proposta come una strategia potenzialmente utile per la stratificazione del rischio delle donne.

Sebbene questa sia una teoria convincente, ad oggi ci sono poche prove che suggeriscano che le anomalie vascolari in assenza di ateroma ostruttivo come rilevato dall'angiografia siano più comunemente implicate nella patogenesi dell'ischemia tra le donne rispetto agli uomini.

Studi recenti hanno valutato le differenze di genere nella struttura e nella funzione coronarica utilizzando l'ecografia intravascolare e altri tipi di test vascolari. Questi studi hanno scoperto che le donne avevano un volume di ateroma inferiore rispetto agli uomini, inclusi sia la placca luminale che l'ateroma all'interno della media, nonostante l'età avanzata e più fattori di rischio, e anche dopo aver tenuto conto della superficie corporea e delle dimensioni dei vasi. Dopo l'adeguamento per le dimensioni del corpo, le donne hanno anche vasi coronarici più piccoli. Tuttavia, questi studi non sono stati in grado di identificare altre anomalie vascolari, come le caratteristiche della placca, che potrebbero spiegare le differenze di genere nella presentazione clinica.

Al momento, siamo ben lungi dall'essere in grado di concludere, o addirittura suggerire, che queste anomalie ipotizzate svolgano un ruolo eziologico o prognostico più ampio per la cardiopatia ischemica tra le donne che tra gli uomini.

Per molti anni è stato descritto un modello generale di mortalità e tassi di complicanze più elevati nelle donne dopo sindromi coronariche acute (ACS) rispetto agli uomini. È importante riconoscere, tuttavia, che le differenze di genere nella mortalità dopo ACS non si verificano su tutta la linea, ma solo in specifici sottogruppi di pazienti.

Si ipotizza che le differenze per tipo di IM (STEMI rispetto ad altri tipi) possano essere dovute alla fisiopatologia alla base di questi eventi. Ad esempio, si ritiene che l'occlusione acuta causata da un trombo sovrapposto a una placca aterosclerotica rotta o erosa svolga un ruolo più importante negli infarti transmurali rispetto ad altri tipi di SCA. Pertanto, è possibile che le differenze di genere nella dimensione dei vasi e nella collateralizzazione mettano le donne a rischio maggiore rispetto agli uomini dopo lo STEMI, ma non dopo altri tipi di ACS.

Non è inoltre chiaro perché le differenze di genere nell'esito dell'infarto miocardico siano osservate nei pazienti giovani e di mezza età, ma non nei pazienti più anziani. Ci si aspetterebbe che le donne di età inferiore ai 50 anni, la maggior parte delle quali sono in premenopausa, dovrebbero essere più avvantaggiate piuttosto che meno avvantaggiate rispetto agli uomini di età simile in termini di sopravvivenza. D'altra parte, affinché la malattia coronarica si manifesti nelle donne più giovani, deve essere aggressiva, guidata da molteplici fattori di rischio o causata da cause secondarie o sconosciute.

Per anni è stato documentato un trattamento clinico meno aggressivo delle donne con malattia coronarica rispetto agli uomini, con la tendenza a riferirsi ad esso come pregiudizio di genere nell'erogazione dell'assistenza sanitaria.

Una dichiarazione del 2005 dell'American Heart Association ha esaminato i dati specifici per genere sulla sicurezza e l'efficacia dell'intervento coronarico percutaneo e della farmacoterapia. Nonostante il fatto che più donne che uomini muoiono per malattie cardiovascolari negli Stati Uniti, e nonostante i comprovati benefici dell'intervento coronarico percutaneo (PCI) nella riduzione delle complicanze ischemiche fatali e non fatali nei pazienti con infarto miocardico acuto, si stima che solo il 33% dell'anno I PCI vengono eseguiti nelle donne. Inoltre, le donne subiscono maggiori ritardi nell'intervento e sono sottoposte a cateterismo diagnostico meno frequentemente rispetto agli uomini.

I recenti progressi nell'attrezzatura e nella tecnica dell'angioplastica hanno migliorato le opzioni per i pazienti con arterie coronarie e periferiche (di accesso) più piccole. Inoltre, l'aumento dell'uso di stent e della farmacoterapia aggiuntiva ha migliorato i risultati sia nelle donne che negli uomini. Tuttavia, le donne continuano a rappresentare dal 15% al ​​38% della popolazione negli studi sul PCI ed esistono ancora relativamente pochi dati specifici per genere o razza.

Secondo l'American Heart Association, una migliore comprensione ed eliminazione di questa apparente disparità di trattamento è una priorità. Una delle aree di interesse è perfezionare i percorsi e le strategie terapeutiche per le donne con STEMI, nelle quali i tassi di mortalità e il rischio di sanguinamento rimangono più elevati rispetto agli uomini.

Per ottimizzare ulteriormente i risultati clinici delle donne sottoposte a PCI, la valutazione basata sull'evidenza negli studi clinici randomizzati deve enfatizzare un aumento del reclutamento di donne, con mandati per includere risultati specifici per genere, etnici e razziali.

La tomografia a coerenza ottica cardiovascolare (OCT) è un'innovativa tecnologia di imaging basata su catetere che utilizza la luce anziché gli ultrasuoni per ottenere dettagli unici dei vasi su scala microscopica. L'OCT fornisce immagini tomografiche complete in vivo ad alta risoluzione (da 10 a 15 micron assiali) e misurazioni delle arterie coronarie e degli stent dispiegati con un elevato livello di accuratezza.(8,9) Le applicazioni di questa tecnica includono le valutazioni diagnostiche dell'aterosclerosi coronarica e la guida degli interventi coronarici.

Dopo almeno un decennio di rinnovato interesse per la salute cardiovascolare delle donne, ci rimangono più domande che risposte. Domande fondamentali sulla fisiopatologia della cardiopatia ischemica nelle donne rimangono senza risposta. Abbiamo ottenuto pochi indizi sulla base delle differenze di genere nella malattia coronarica e su ciò che è unico nel sistema vascolare femminile. Di conseguenza, non siamo ancora in grado di spiegare le differenze di genere nell'epidemiologia, nella presentazione, nel trattamento e nell'esito della malattia coronarica. Rimangono interrogativi chiave sul perché le donne sono protette dalle malattie cardiovascolari, perché questa protezione è limitata al sistema coronarico e perché questa protezione termina quando le donne hanno il diabete o un IM acuto.

Mancano studi che confrontino i meccanismi biologici della malattia tra donne e uomini per definire meglio i processi vascolari che sono unici per le donne. Mancano studi di follow-up sufficientemente ampi per collegare tali processi agli endpoint cardiaci. Come possiamo aumentare l'inclusione delle donne negli studi clinici cardiovascolari? Senza una risposta a queste domande, si può fare ben poco per migliorare la prevenzione e il trattamento della malattia coronarica nelle donne.

Nei pazienti con STEMI, l'occlusione coronarica acuta causata da un trombo sovrapposto a una placca rotta o erosa gioca un ruolo importante. Tuttavia, non sono disponibili prove riguardanti il ​​meccanismo di rottura della placca, le anomalie vascolari sottostanti del vaso correlato all'infarto e le risposte biologiche come il rimodellamento e la riparazione vascolare, che sono uniche per le donne.

Nello studio OCTAVIA, i meccanismi legati al genere della rottura della placca saranno studiati utilizzando una combinazione di angiografia coronarica quantitativa (QCA), OCT e analisi istopatologiche di aspirati di trombi della lesione colpevole eseguite da laboratori core indipendenti, all'oscuro dell'assegnazione del gruppo.

Combinando le variabili cliniche con QCA, OCT e analisi del trombo, è possibile ottenere informazioni critiche sulla relazione tra biomarcatore sierologico di danno cardiaco, correlazioni cliniche e prognostiche della morfologia della placca coronarica e i meccanismi alla base della trombosi coronarica nelle donne.

Oltre a valutare le differenze di genere nel meccanismo di rottura della placca, OCTAVIA valuterà anche i cambiamenti nel territorio vascolare lontano dalla lesione correlata all'infarto, la risposta vascolare locale agli interventi di angioplastica primaria e la correlazione con gli esiti clinici nell'arco di un anno di follow- su. Questi dati sono importanti per supportare una strategia differenziale basata sul genere e possono avere un impatto sostanziale per il miglioramento della pratica clinica nel trattamento delle donne con STEMI.