일차 혈관성형술에서 성별 다양성의 광간섭 단층 촬영 평가: OCTAVIA 시험 (OCTAVIA)

최근까지 여성의 관상 동맥 질환(CAD)의 감지 및 관리에 차선의 관심이 집중되었습니다. 많은 여성들이 심장 질환을 심각한 건강 위험으로 인식하지 않지만 CAD는 대부분의 선진국에서 여성의 주요 사망 원인이며, 주로 급성 ST 상승 심근 경색증(STEMI) 및 심인성 쇼크에 의해 사망합니다(American Heart Association 2005). 심장병 및 뇌졸중 통계).

최근 몇 년 동안 여성의 심장병의 다양한 측면에 관한 문헌 기사가 크게 증가했습니다. 이 보고서는 허혈성 심장 질환의 병태생리학, 증상 및 치료에서 중요한 성별 차이를 강조했으며, 성별 간의 결과 차이의 주요 원인으로 심장 질환에 대한 의뢰 및 치료에 만연한 성별 관련 불균형을 비난했습니다. 이러한 활동은 불과 20년 전만 해도 과학계와 대중이 크게 무시한 영역인 여성의 심장병에 대한 관심을 불러일으키는 데 유용했습니다.

그러나 현재까지 제한된 데이터가 이러한 진술 중 많은 부분을 입증한다는 점을 인식해야 합니다. 이러한 인식은 향후 연구 노력을 안내하는 데 중요합니다. 최근에 발표된 문헌을 주의 깊게 살펴보면 허혈성 심장 질환의 병태생리학에서 성별에 따른 차이와 결과의 성별에 따른 차이를 명확히 하는 데 약간의 진전이 있음을 알 수 있습니다. 동시에 여성의 심장병 예방 및 치료 전략에 관한 주요 질문에 대한 답이 없는 상태로 남아 있으며 심혈관 임상 시험에는 남성보다 여성이 더 적게 참여하고 있습니다.

근본적인 질문은 여성의 허혈성 심장 질환의 기본 메커니즘이 남성의 메커니즘과 다른지 여부입니다. 여성의 병리생리학이 다른 경우 이러한 차이가 여성에게 가장 효과적인 예방, 감지 및 치료 전략을 알릴 수 있기 때문에 이것은 중요한 질문입니다.

많은 지표가 남자와 여자의 다른 메커니즘을 지적합니다.

1. 증상은 더 많지만 병든 혈관은 적습니다. 더 많은 증상과 신체적 제한이 있음에도 불구하고 여성은 남성보다 폐색성 관상동맥 심장질환이 적습니다. 명백한 중증 폐쇄성 관상동맥질환(CAD)이 없는 흉통은 남성보다 여성에서 분명히 더 일반적입니다.
2. 관상 동맥 폐쇄의 중증도와 무관한 장애. 여성의 경우 흉통 증상과 장애는 혈관조영술로 평가한 관상동맥 협착증의 중증도와 상관관계가 없습니다.
3. 심장 손상이 적음에도 불구하고 경색 후 위험이 더 높습니다. 여성, 특히 젊거나 중년인 여성(에스트로겐 보호 작용으로 인해 남성에 비해 관상 동맥 질환 위험에 가장 유리할 것으로 예상되는 여성)은 급성 심근 경색(MI) 후 부작용 비율이 남성보다 더 높습니다. 덜 심각한 관상 협착, 더 작은 경색, 더 보존된 수축기 기능에도 불구하고 유사한 연령.

결과적으로 덜 폐쇄적인 죽종의 식별은 여성의 위험 계층화에 잠재적으로 도움이 되는 전략으로 제시되었습니다.

이것은 설득력 있는 이론이지만 현재까지 혈관 조영술로 감지된 폐색성 죽종이 없는 혈관 이상이 남성보다 여성의 허혈 발병에 더 일반적으로 연루된다는 것을 시사하는 증거는 거의 없습니다.

최근 연구에서는 혈관 내 초음파 및 기타 유형의 혈관 검사를 사용하여 관상 동맥 구조 및 기능의 성별 차이를 평가했습니다. 이 연구에서는 나이가 많고 위험 요인이 더 많음에도 불구하고 체표면적과 혈관 크기를 고려한 후에도 여성이 남성보다 죽종 부피가 적다는 것을 발견했습니다. 신체 크기를 조정한 후 여성의 관상 혈관도 더 작아졌습니다. 그러나 이러한 연구는 임상 증상의 성별 차이를 설명할 수 있는 플라크 특성과 ​​같은 다른 혈관 이상을 식별할 수 없었습니다.

현재 우리는 이러한 가설상의 이상이 남성보다 여성의 허혈성 심장 질환에 더 큰 병인학적 또는 예후적 역할을 한다고 결론을 내리거나 제안할 수 있는 것과는 거리가 멉니다.

남성에 비해 급성관상동맥증후군(ACS) 후 여성에서 더 높은 사망률과 합병증 비율의 일반적인 패턴은 수년 동안 설명되었습니다. 그러나 ACS 후 사망률의 성별 차이는 전반적으로 발생하지 않고 특정 환자 하위 그룹에서만 발생한다는 점을 인식하는 것이 중요합니다.

MI 유형(STEMI 대 다른 유형)에 따른 차이는 이러한 사건의 기저를 이루는 병태생리학 때문일 수 있다는 가설이 있습니다. 예를 들어, 파열되거나 침식된 죽상경화판에 중첩된 혈전으로 인한 급성 폐색은 다른 유형의 ACS보다 경벽 경색에서 더 큰 역할을 하는 것으로 여겨집니다. 따라서 혈관 크기와 담부화의 성별 차이로 인해 STEMI 후에는 여성이 남성보다 더 큰 위험에 처할 수 있지만 다른 유형의 ACS 후에는 그렇지 않을 수 있습니다.

또한 MI 결과의 성별 차이가 젊은 환자와 중년 환자에게는 나타나지만 노인 환자에게는 나타나지 않는 이유도 불분명합니다. 대다수가 폐경 전인 50세 미만의 여성은 생존 측면에서 비슷한 연령의 남성에 비해 덜 유리한 것이 아니라 더 유리할 것으로 예상할 수 있습니다. 반면에 젊은 여성에서 관상 동맥 질환이 발생하려면 공격적이거나 여러 위험 요인에 의해 유발되거나 이차적이거나 알려지지 않은 원인에 의해 유발되어야 합니다.

남성에 비해 관상 동맥 심장 질환이 있는 여성에 대한 덜 공격적인 임상 치료는 수년 동안 문서화되어 왔으며 이를 의료 서비스 제공의 성별 편향이라고 부르는 경향이 있습니다.

미국심장협회의 2005년 성명서는 경피적 관상동맥 중재술 및 약물 요법의 안전성과 효능에 대한 성별 데이터를 검토했습니다. 미국에서 심혈관 질환으로 사망하는 여성이 남성보다 많다는 사실과 급성 심근경색 환자의 치명적 및 비치명적 허혈성 합병증 감소에 대한 경피적 관상동맥 중재술(PCI)의 확립된 이점에도 불구하고 연간 사망률의 약 33%만이 PCI는 여성에게 시행됩니다. 또한 여성은 개입이 더 많이 지연되고 진단적 카테터 삽입이 남성보다 덜 자주 의뢰됩니다.

혈관성형술 장비 및 기술의 최근 발전으로 관상동맥 및 말초(접근) 동맥이 작은 환자를 위한 옵션이 개선되었습니다. 또한 스텐트 및 보조 약물 요법의 사용 증가로 여성과 남성 모두에서 결과가 개선되었습니다. 그럼에도 불구하고 PCI 연구에서 여성은 계속해서 인구의 15%에서 38%를 차지하며 성별 또는 인종별 데이터는 여전히 상대적으로 적습니다.

미국심장협회(American Heart Association)에 따르면 이러한 명백한 치료 불균형을 더 잘 이해하고 제거하는 것이 우선 순위입니다. 관심 분야 중 하나는 사망률과 출혈 위험이 남성보다 높은 STEMI 여성을 위한 치료 경로와 전략을 개선하는 것입니다.

PCI를 받는 여성의 임상 결과를 더욱 최적화하기 위해 무작위 임상 시험에서 증거 기반 평가는 여성 모집 증가를 강조해야 하며 성별, 민족 및 인종에 따른 성별 기반 결과를 포함해야 합니다.

심장혈관광간섭단층촬영(OCT)은 혁신적인 카테터 기반 이미징 기술로 초음파가 아닌 빛을 사용하여 현미경으로 혈관의 고유한 세부 정보를 얻습니다. OCT는 고해상도(축 방향 10~15미크론)의 전체 단층 생체 내 이미지와 관상 동맥 측정 및 배치된 스텐트를 높은 정확도로 제공합니다.(8,9) 이 기술의 적용에는 관상동맥 죽상경화증의 진단 평가 및 관상동맥 중재술의 안내가 포함됩니다.

여성의 심혈관 건강에 대한 관심이 적어도 10년이 지난 후, 우리는 답보다 더 많은 질문을 남겼습니다. 여성의 허혈성 심장 질환의 병태생리학에 대한 근본적인 질문은 답이 없는 상태로 남아 있습니다. 우리는 관상 심장 질환의 성별 차이에 대한 근거와 여성 혈관계의 독특한 점에 대한 단서를 거의 얻지 못했습니다. 그 결과 관상동맥 심장질환의 역학, 양상, 치료 및 결과의 성별 차이를 아직 설명할 수 없습니다. 여성이 심혈관 질환으로부터 보호받는 이유, 이 보호가 관상동맥계로 제한되는 이유, 여성이 당뇨병이나 급성 심근경색증이 있을 때 이 보호가 끝나는 이유에 대한 주요 질문이 남아 있습니다.

우리는 여성 고유의 혈관 과정을 더 잘 정의하기 위해 여성과 남성 사이의 질병의 생물학적 메커니즘을 비교하는 연구가 부족합니다. 이러한 과정을 심장 종말점에 연결하기 위한 충분히 큰 후속 연구가 부족합니다. 어떻게 하면 심혈관 임상 시험에 여성 참여를 늘릴 수 있습니까? 이러한 질문에 대한 답이 없이는 여성의 관상 동맥성 심장 질환의 예방 및 치료를 개선하기 위해 할 수 있는 일이 거의 없습니다.

STEMI 환자에서 파열되거나 침식된 플라크에 중첩된 혈전으로 인한 급성 관상동맥 폐쇄가 중요한 역할을 합니다. 그럼에도 불구하고 플라크 파열의 메커니즘, 경색 관련 혈관의 근본적인 혈관 이상, 여성에게만 나타나는 혈관 리모델링 및 복구와 같은 생물학적 반응에 관한 증거는 없습니다.

OCTAVIA 임상시험에서는 정량적 관상동맥조영술(QCA), OCT 및 독립적인 핵심 실험실에서 수행한 범인 병변의 혈전 흡인에 대한 조직병리학 분석을 조합하여 플라크 파열의 성별 관련 메커니즘을 조사할 예정이며, 그룹 할당은 제외됩니다.

임상 변수를 QCA, OCT 및 혈전 분석과 결합함으로써 심장 손상의 혈청학적 바이오마커, 관상 동맥 플라크 형태의 임상 및 예후 상관 관계 및 여성의 관상 동맥 혈전증의 기본 메커니즘 사이의 관계에 관한 중요한 정보를 얻을 수 있습니다.

OCTAVIA는 플라크 파열 메커니즘의 성별 차이를 평가하는 것 외에도 경색 관련 병변에서 멀리 떨어진 혈관 영역의 변화, 1차 혈관 성형술 개입에 대한 국소 혈관 반응 및 추적 관찰 1년 동안 임상 결과와의 상관관계를 평가합니다. 위로. 이러한 데이터는 성별 기반 차등 전략을 지원하는 데 중요하며 STEMI가 있는 여성 치료의 임상 실습 개선에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다.