Optinen koherenssitomografia sukupuolten monimuotoisuuden arviointi primaarisessa angioplastiassa: OCTAVIA-tutkimus (OCTAVIA)

Naisten sepelvaltimotaudin (CAD) havaitsemiseen ja hoitoon on viime aikoihin asti kiinnitetty vähäistä huomiota. Vaikka monet naiset eivät pidä sydänsairauksia merkittävänä terveysriskinä, sepelvaltimotauti on suurin naisten kuolinsyy useimmissa kehittyneissä maissa, ja kuolleisuus johtuu ensisijaisesti akuutista ST-korkeudesta johtuvasta sydäninfarktista (STEMI) ja kardiogeenisestä sokista (American Heart Association 2005). Sydäntauti- ja aivohalvaustilastot).

Viime vuosina naisten sydänsairauksien eri näkökohtia käsittelevät kirjallisuusartikkelit ovat lisääntyneet merkittävästi. Näissä raporteissa on korostettu merkittäviä sukupuolten välisiä eroja iskeemisen sydänsairauden patofysiologiassa, esittelyssä ja hoidossa ja tuomittu laajalti sukupuoleen liittyvät erot sydänsairauksien lähetteiden ja hoidossa tärkeimpänä syynä sukupuolten välisiin tuloseroihin. Tällaiset toimet ovat olleet hyödyllisiä kiinnittäessään huomiota naisten sydänsairauksiin, jotka tiedeyhteisö ja yleisö jätti suurelta osin huomiotta vain 20 vuotta sitten.

Meidän on kuitenkin tunnustettava, että tähän mennessä rajalliset tiedot tukevat monia näistä väitteistä; tällainen tunnustus on tärkeä ohjaamaan tulevia tutkimustoimia. Huolellinen tarkastelu äskettäin julkaistusta kirjallisuudesta paljastaa vain vaatimattomia edistysaskeleita sukupuoleen perustuvien erojen selvittämisessä iskeemisen sydänsairauden patofysiologiassa ja sukupuoleen perustuvien tulosten erojen selvittämisessä. Samaan aikaan keskeiset kysymykset, jotka koskevat naisten sydänsairauksien ehkäisy- ja hoitostrategioita, jäävät vastaamatta, ja sydän- ja verisuonisairauksien kliinisissä tutkimuksissa on edelleen vähemmän naisia ​​kuin miehiä.

Peruskysymys on, eroavatko naisten iskeemisen sydänsairauden taustalla olevat mekanismit miesten vastaavista. Tämä on tärkeä kysymys, koska jos patofysiologia eroaa naisilla, tällaiset erot voivat antaa tietoa ehkäisy-, havaitsemis- ja hoitostrategioista, jotka olisivat tehokkaimpia naisille.

Useat indikaattorit viittaavat erilaiseen mekanismiin miehillä ja naisilla.

1. Enemmän oireita, mutta vähemmän sairaita verisuonia. Vaikka naisilla on enemmän oireita ja fyysisiä rajoituksia, heillä on vähemmän ahtauttavaa sepelvaltimotautia kuin miehillä, mikä on arvioitu angiografialla koko akuuttien sepelvaltimoiden oireyhtymien kirjolta. Rintakipu ilman ilmeisen vakavaa sepelvaltimotautia (CAD) on selvästi yleisempää naisilla kuin miehillä.
2. Vammaisuus, joka ei liity sepelvaltimotukosten vakavuuteen. Naisten rintakipuoireet ja vammaisuus eivät korreloi sepelvaltimon ahtauman vaikeusasteen kanssa angiografialla arvioituna.
3. Suurempi riski infarktin jälkeen pienemmästä sydänvauriosta huolimatta. Naisilla, erityisesti nuorilla tai keski-ikäisillä (joiden voisi olettaa olevan sepelvaltimotautiriskissä miehiin verrattuna estrogeenisuojausvaikutusten vuoksi), on korkeampi haittavaikutus akuutin sydäninfarktin (MI) jälkeen kuin miehillä. samanikäisiä, huolimatta vähemmän vakavasta sepelvaltimon kaventumisesta, pienemmistä infarkteista ja säilyneemmästä systolisesta toiminnasta.

Näin ollen vähemmän obstruktiivisen aterooman tunnistaminen on esitetty potentiaalisesti hyödylliseksi strategiaksi naisten riskien kerrostuksessa.

Vaikka tämä on vakuuttava teoria, tähän mennessä on vain vähän todisteita siitä, että angiografialla havaitut verisuonten poikkeavuudet ilman obstruktiivista aterooma olisivat yleisemmin osallisia iskemian patogeneesissä naisilla kuin miehillä.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat arvioineet sukupuolten välisiä eroja sepelvaltimon rakenteessa ja toiminnassa käyttämällä intravaskulaarista ultraääntä ja muita verisuonitestejä. Nämä tutkimukset ovat havainneet, että naisilla oli pienempi aterooman tilavuus kuin miehillä, mukaan lukien sekä luminaalinen plakki että median aterooma, huolimatta vanhemmasta iästä ja useammista riskitekijöistä, ja jopa sen jälkeen, kun kehon pinta-ala ja suonen koko on otettu huomioon. Vartalon koon mukauttamisen jälkeen naisilla on myös pienempiä sepelvaltimoita. Nämä tutkimukset eivät kuitenkaan kyenneet tunnistamaan muita verisuonten poikkeavuuksia, kuten plakin ominaisuuksia, jotka voisivat selittää sukupuolten välisiä eroja kliinisissä esityksissä.

Tällä hetkellä emme pysty päättelemään tai edes ehdottamaan, että näillä oletetuilla poikkeavuuksilla on suurempi etiologinen tai prognostinen rooli iskeemisessä sydänsairaudessa naisilla kuin miehillä.

Useiden vuosien ajan on kuvattu naisten korkeampaa kuolleisuutta ja komplikaatioita akuutin sepelvaltimotaudin (ACS) jälkeen miehiin verrattuna. On kuitenkin tärkeää tunnustaa, että sukupuolten välisiä eroja kuolleisuudessa ACS:n jälkeen ei esiinny kaikkialla, vaan vain tietyissä potilasalaryhmissä.

Oletuksena on, että MI-tyypin erot (STEMI verrattuna muihin tyyppeihin) voivat johtua näiden tapahtumien taustalla olevasta patofysiologiasta. Esimerkiksi repeytyneen tai kuluneen ateroskleroottisen plakin päälle kertyneen trombin aiheuttamalla akuutilla tukkeutumalla uskotaan olevan suurempi rooli trans muraalisissa infarkteissa kuin muilla ACS-tyypeillä. Siten on mahdollista, että sukupuolten väliset erot verisuonten koossa ja vakuudeksi asettavat naiset miehiä suuremmalle riskille STEMI:n jälkeen, mutta eivät muun tyyppisen ACS:n jälkeen.

On myös epäselvää, miksi sukupuolten välisiä eroja MI:n tuloksissa nähdään nuorilla ja keski-ikäisillä potilailla, mutta ei vanhemmilla potilailla. Voisi olettaa, että alle 50-vuotiaat naiset, joista suurin osa on premenopausaalisilla, olisivat ennemminkin edullisemmassa asemassa kuin heikommat samanikäisiin miehiin verrattuna. Toisaalta, jotta sepelvaltimotauti voi ilmaantua nuoremmilla naisilla, sen on oltava aggressiivinen, useiden riskitekijöiden aiheuttama tai sekundaaristen tai tuntemattomien syiden aiheuttama.

Sepelvaltimotautia sairastavien naisten vähemmän aggressiivista kliinistä hoitoa miehiin verrattuna on dokumentoitu vuosia, ja siihen on taipumus viitata sukupuoliharhaksi terveydenhuollon toimittamisessa.

American Heart Associationin vuoden 2005 lausunnossa tarkasteltiin sukupuolikohtaisia ​​tietoja perkutaanisen sepelvaltimoiden ja lääkehoidon turvallisuudesta ja tehokkuudesta. Huolimatta siitä, että Yhdysvalloissa kuolee enemmän naisia ​​kuin miehiä sydän- ja verisuonitauteihin ja huolimatta perkutaanisen sepelvaltimoiden interventioiden (PCI) todetuista eduista vähentää kuolemaan johtavia ja ei-fataaleja iskeemisiä komplikaatioita potilailla, joilla on akuutti sydäninfarkti, vain arviolta 33 % vuosittaisista PCI:t tehdään naisille. Lisäksi naiset kokevat enemmän viivästyksiä interventiossa ja heidät lähetetään diagnostiseen katetrointiin harvemmin kuin miehet.

Viimeaikainen kehitys angioplastialaitteistossa ja -tekniikassa on parantanut vaihtoehtoja potilaille, joilla on pienemmät sepelvaltimot ja ääreisvaltimot. Lisäksi stenttien ja lisälääkehoidon lisääntynyt käyttö on parantanut tuloksia sekä naisilla että miehillä. Siitä huolimatta naiset edustavat edelleen 15–38 prosenttia väestöstä PCI-tutkimuksissa, ja sukupuoli- tai rotukohtaisia ​​tietoja on edelleen suhteellisen vähän.

American Heart Associationin mukaan tämän ilmeisen hoitoeron ymmärtäminen ja poistaminen on ensisijaista. Yksi mielenkiinnon kohteista on jalostaa STEMI-sairaiden naisten hoitopolkuja ja -strategioita, joiden kuolleisuus ja verenvuotoriski ovat korkeammat kuin miehillä.

PCI:tä saavien naisten kliinisten tulosten optimoimiseksi entisestään satunnaistettujen kliinisten tutkimusten näyttöön perustuvassa arvioinnissa on korostettava naisten lisääntynyttä rekrytointia ja tehtävänä on sisällyttää sukupuolikohtaiset, etniset ja rodulliset sukupuoleen perustuvat tulokset.

Cardiovascular Optical Coherence Tomography (OCT) on innovatiivinen katetripohjainen kuvantamistekniikka, joka hyödyntää valoa ultraäänen sijaan saadakseen ainutlaatuisia yksityiskohtia verisuonista mikroskooppisessa mittakaavassa. OCT tarjoaa korkearesoluutioisia (10–15 mikronin aksiaalisia), täydellisiä tomografisia in vivo -kuvia ja mittauksia sepelvaltimoista ja asennettuista stenteistä erittäin tarkasti.(8,9) Tämän tekniikan sovelluksiin kuuluvat sepelvaltimon ateroskleroosin diagnostiset arvioinnit ja sepelvaltimon interventioiden ohjaus.

Ainakin vuosikymmenen ajan jatkuneen uudelleen kiinnostuksen jälkeen naisten sydän- ja verisuoniterveyttä kohtaan meille jää enemmän kysymyksiä kuin vastauksia. Peruskysymykset naisten iskeemisen sydänsairauden patofysiologiasta jäävät vastaamatta. Olemme saaneet vähän vihjeitä sukupuolten välisten erojen perustasta sepelvaltimotaudissa ja siitä, mikä on ainutlaatuista naisen verisuonijärjestelmässä. Tämän seurauksena emme vielä pysty selittämään sukupuolten välisiä eroja sepelvaltimotaudin epidemiologiassa, esittelyssä, hoidossa ja seurauksissa. Keskeisiä kysymyksiä on edelleen siitä, miksi naiset ovat suojassa sydän- ja verisuonisairauksilta, miksi tämä suoja rajoittuu sepelvaltimojärjestelmään ja miksi tämä suoja päättyy, kun naisilla on diabetes tai akuutti sydäninfarkti.

Meiltä puuttuu tutkimuksia, joissa vertaillaan naisten ja miesten välisiä sairauksien biologisia mekanismeja, jotta voitaisiin paremmin määritellä naisille ominaisia ​​verisuoniprosesseja. Meiltä puuttuu riittävän laajoja seurantatutkimuksia tällaisten prosessien yhdistämiseksi sydämen päätepisteisiin. Miten voimme lisätä naisten osallistumista sydän- ja verisuonisairauksien kliinisiin tutkimuksiin? Ilman vastausta näihin kysymyksiin naisten sepelvaltimotaudin ehkäisyn ja hoidon parantamiseksi ei voida tehdä juurikaan.

STEMI-potilailla akuutilla sepelvaltimon okkluusiolla on tärkeä rooli repeytyneen tai kuluneen plakin päälle kertyneen trombin aiheuttamalla. Kuitenkaan ei ole saatavilla näyttöä plakin repeämisen mekanismista, infarktiin liittyvien verisuonten taustalla olevista poikkeavuuksista ja biologisista vasteista, kuten verisuonten uusiutuminen ja korjautuminen, jotka ovat ainutlaatuisia naisille.

OCTAVIA-tutkimuksessa plakin repeämän sukupuoleen liittyviä mekanismeja tutkitaan käyttämällä kvantitatiivisen sepelvaltimon angiografian (QCA), OCT- ja histopatologisia analyysejä syyllisen vaurion veritulpan aspiraateista. Analyysit ovat suorittaneet riippumattomat ydinlaboratoriot, jotka ovat sokeutuneet ryhmätehtävälle.

Yhdistämällä kliiniset muuttujat QCA-, OCT- ja veritulppaanalyysiin on mahdollista saada kriittistä tietoa sydänvaurion serologisen biomarkkerin, sepelvaltimoplakin morfologian kliinisten ja prognostisten korrelaatioiden ja naisten sepelvaltimotromboosin taustalla olevien mekanismien välisestä suhteesta.

Sen lisäksi, että OCTAVIA arvioi plakin repeämisen mekanismin sukupuolten välisiä eroja, se arvioi myös muutoksia verisuonialueella, joka on kaukana infarktista johtuvasta vauriosta, paikallista verisuonivastetta primaarisiin angioplastiatoimenpiteisiin ja korrelaatiota kliinisten tulosten kanssa yhden vuoden seurantajakson aikana. ylös. Nämä tiedot ovat tärkeitä sukupuoleen perustuvan erostrategian tukemiseksi, ja niillä voi olla merkittävä vaikutus kliinisen käytännön parantamiseen STEMI-sairaiden naisten hoidossa.