Avaliação da Tomografia de Coerência Óptica da Diversidade de Gênero na Angioplastia Primária: O Estudo OCTAVIA (OCTAVIA)

Até recentemente, um grau subótimo de atenção se concentrava na detecção e tratamento da doença arterial coronariana (DAC) em mulheres. Embora muitas mulheres não percebam a doença cardíaca como um risco significativo à saúde, a DAC é a principal causa de mortalidade em mulheres na maioria dos países desenvolvidos, com mortalidade principalmente causada por infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) e choque cardiogênico (American Heart Association 2005 Estatísticas de Doenças Cardíacas e AVC).

Nos últimos anos, os artigos da literatura sobre vários aspectos das doenças cardíacas em mulheres aumentaram significativamente. Esses relatórios destacaram diferenças importantes entre os sexos na fisiopatologia, apresentação e tratamento da doença cardíaca isquêmica e denunciaram disparidades generalizadas relacionadas ao sexo no encaminhamento e tratamento de doenças cardíacas como uma das principais razões para as diferenças de resultado entre os sexos. Essas atividades têm sido úteis para chamar a atenção para doenças cardíacas em mulheres, uma área amplamente ignorada pela comunidade científica e pelo público há apenas 20 anos.

No entanto, devemos reconhecer que, até o momento, dados limitados substanciam muitas dessas declarações; tal reconhecimento é importante para orientar futuros esforços de pesquisa. Uma análise cuidadosa da literatura publicada recentemente revela apenas avanços modestos no sentido de esclarecer diferenças baseadas em gênero na fisiopatologia da doença cardíaca isquêmica e diferenças baseadas em gênero no resultado. Ao mesmo tempo, questões-chave relativas a estratégias de prevenção e tratamento de doenças cardíacas em mulheres permanecem sem resposta, e os ensaios clínicos cardiovasculares continuam a incluir menos mulheres do que homens.

Uma questão fundamental é se os mecanismos subjacentes à doença isquêmica do coração nas mulheres diferem daqueles nos homens. Esta é uma questão importante porque se a fisiopatologia difere nas mulheres, essas diferenças podem informar estratégias de prevenção, detecção e tratamento que seriam mais eficazes para as mulheres.

Vários indicadores apontam para um mecanismo diferente no homem e na mulher.

1. Mais sintomas, mas menos vasos doentes. Apesar de apresentarem mais sintomas e limitações físicas, as mulheres apresentam menos doença coronariana obstrutiva do que os homens, avaliadas pela angiografia em todo o espectro das síndromes coronarianas agudas. A dor torácica sem doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva aparentemente grave é nitidamente mais comum em mulheres do que em homens.
2. Incapacidade não relacionada à gravidade das obstruções coronárias. Entre as mulheres, os sintomas de dor torácica e incapacidade não se correlacionam com a gravidade da estenose coronariana, avaliada por angiografia.
3. Maior risco após infarto, apesar de menor dano cardíaco. As mulheres, particularmente as jovens ou de meia-idade (que se esperaria serem mais vantajosas para o risco de doença coronariana em comparação com os homens devido às ações protetoras do estrogênio), apresentam taxas mais altas de resultados adversos após infarto agudo do miocárdio (IM) do que os homens de idade semelhante, apesar de estreitamento coronário menos grave, infartos menores e função sistólica mais preservada.

Consequentemente, a identificação de ateroma menos obstrutivo tem sido apresentada como uma estratégia potencialmente útil para a estratificação de risco das mulheres.

Embora esta seja uma teoria convincente, até o momento há poucas evidências que sugiram que as anormalidades vasculares na ausência de ateroma obstrutivo, conforme detectadas pela angiografia, sejam mais comumente implicadas na patogênese da isquemia entre as mulheres do que entre os homens.

Estudos recentes avaliaram as diferenças de gênero na estrutura e função coronariana usando ultrassom intravascular e outros tipos de testes vasculares. Esses estudos descobriram que as mulheres tinham menos volume de ateroma do que os homens, incluindo placa luminal e ateroma na média, apesar da idade avançada e mais fatores de risco, e mesmo após contabilizar a área de superfície corporal e o tamanho do vaso. Depois de ajustar o tamanho do corpo, as mulheres também têm vasos coronários menores. No entanto, esses estudos não foram capazes de identificar outras anormalidades vasculares, como características da placa, que pudessem explicar as diferenças de gênero na apresentação clínica.

Atualmente, estamos longe de concluir, ou mesmo sugerir, que essas anormalidades hipotéticas desempenhem um papel etiológico ou prognóstico maior para a cardiopatia isquêmica em mulheres do que em homens.

Um padrão geral de taxas de mortalidade e complicações mais altas em mulheres após síndromes coronarianas agudas (SCA) em comparação com homens foi descrito por muitos anos. É importante reconhecer, no entanto, que as diferenças de gênero na mortalidade após SCA não ocorrem em todas as áreas, mas apenas em subgrupos específicos de pacientes.

Supõe-se que as diferenças por tipo de IM (STEMI versus outros tipos) possam ser devidas à fisiopatologia subjacente a esses eventos. Por exemplo, acredita-se que a oclusão aguda causada por trombo sobreposto a uma placa aterosclerótica rompida ou erodida desempenhe um papel maior nos infartos transmurais do que em outros tipos de SCA. Assim, é possível que as diferenças de gênero no tamanho do vaso e na colateralização coloquem as mulheres em maior risco do que os homens após STEMI, mas não após outros tipos de SCA.

Também não está claro por que as diferenças de gênero no resultado do IM são observadas em pacientes jovens e de meia-idade, mas não em pacientes mais velhos. Seria de se esperar que as mulheres com menos de 50 anos de idade, a maioria das quais na pré-menopausa, tivessem mais vantagens do que menos vantagens em comparação com homens de idade semelhante em termos de sobrevivência. Por outro lado, para que a doença coronariana ocorra em mulheres mais jovens, ela deve ser agressiva, impulsionada por múltiplos fatores de risco ou causada por causas secundárias ou desconhecidas.

Um tratamento clínico menos agressivo de mulheres com doença coronariana em relação aos homens tem sido documentado há anos, com uma tendência a se referir a isso como viés de gênero na prestação de cuidados de saúde.

Uma Declaração de 2005 da American Heart Association revisou dados específicos de gênero sobre a segurança e eficácia da intervenção coronária percutânea e farmacoterapia. Apesar do fato de que mais mulheres do que homens morrem de doença cardiovascular nos Estados Unidos, e apesar dos benefícios estabelecidos da Intervenção Coronária Percutânea (ICP) na redução de complicações isquêmicas fatais e não fatais em pacientes com infarto agudo do miocárdio, apenas cerca de 33% da ICPs são realizadas em mulheres. Além disso, as mulheres demoram mais para intervir e são encaminhadas para cateterismo diagnóstico com menos frequência do que os homens.

Avanços recentes em equipamentos e técnicas de angioplastia melhoraram as opções para pacientes com artérias coronárias e periféricas (de acesso) menores. Além disso, o aumento do uso de stents e farmacoterapia adjuvante melhorou os resultados em mulheres e homens. No entanto, as mulheres continuam a representar 15% a 38% da população em estudos de ICP, e ainda existem relativamente poucos dados específicos de gênero ou raça.

De acordo com a American Heart Association, uma melhor compreensão e eliminação dessa aparente disparidade de tratamento é uma prioridade. Uma das áreas de interesse é refinar as vias e estratégias de tratamento para mulheres com STEMI, nas quais as taxas de mortalidade e o risco de sangramento permanecem maiores do que nos homens.

Para otimizar ainda mais os resultados clínicos de mulheres submetidas a ICP, a avaliação baseada em evidências em ensaios clínicos randomizados deve enfatizar o aumento do recrutamento de mulheres, com mandatos para incluir resultados baseados em gênero específicos, étnicos e raciais.

A Tomografia de Coerência Óptica Cardiovascular (OCT) é uma tecnologia inovadora de imagem baseada em cateter que utiliza luz em vez de ultrassom para obter detalhes únicos dos vasos em escala microscópica. A OCT fornece imagens tomográficas in vivo de alta resolução (10 a 15 mícrons axiais) e medições de artérias coronárias e stents implantados com alto nível de precisão.(8,9) As aplicações desta técnica incluem avaliações diagnósticas de aterosclerose coronária e orientação de intervenções coronárias.

Após pelo menos uma década de interesse renovado na saúde cardiovascular das mulheres, ficamos com mais perguntas do que respostas. Questões fundamentais sobre a fisiopatologia da cardiopatia isquêmica em mulheres permanecem sem resposta. Ganhamos poucas pistas sobre a base das diferenças de gênero na doença cardíaca coronária e o que há de único no sistema vascular feminino. Como resultado, ainda não conseguimos explicar as diferenças de gênero na epidemiologia, apresentação, tratamento e resultado da doença coronariana. Permanecem questões-chave sobre por que as mulheres estão protegidas contra doenças cardiovasculares, por que essa proteção é restrita ao sistema coronariano e por que essa proteção termina quando as mulheres têm diabetes ou infarto agudo do miocárdio.

Faltam estudos que comparem os mecanismos biológicos da doença entre mulheres e homens para melhor definir os processos vasculares que são exclusivos das mulheres. Faltam estudos de acompanhamento suficientemente grandes para vincular esses processos aos pontos finais cardíacos. Como podemos aumentar a inclusão de mulheres em ensaios clínicos cardiovasculares? Sem uma resposta a essas perguntas, pouco pode ser feito para melhorar a prevenção e o tratamento da doença coronariana em mulheres.

Em pacientes com STEMI, a oclusão coronariana aguda causada por trombo sobreposto a uma placa rompida ou erodida desempenha um papel importante. No entanto, não há evidências disponíveis sobre o mecanismo de ruptura da placa, as anormalidades vasculares subjacentes do vaso relacionado ao infarto e as respostas biológicas, como remodelação e reparo vascular, que são exclusivas das mulheres.

No estudo OCTAVIA, os mecanismos relacionados ao sexo da ruptura da placa serão investigados usando uma combinação de Angiografia Coronária Quantitativa (QCA), OCT e análises histopatológicas de trombos aspirados da lesão culpada realizada por laboratórios centrais independentes, cegos para a atribuição do grupo.

Combinando variáveis ​​clínicas com QCA, OCT e análise de trombo, é possível obter informações críticas sobre a relação entre biomarcador sorológico de dano cardíaco, correlatos clínicos e prognósticos da morfologia da placa coronária e os mecanismos subjacentes da trombose coronária em mulheres.

Além de avaliar as diferenças de gênero no mecanismo de ruptura da placa, o OCTAVIA também avaliará as alterações no território vascular distante da lesão relacionada ao infarto, a resposta vascular local às intervenções de angioplastia primária e a correlação com os resultados clínicos ao longo de um ano de acompanhamento. pra cima. Esses dados são importantes para apoiar uma estratégia diferencial baseada em gênero e podem ter um impacto substancial para a melhoria da prática clínica no tratamento de mulheres com STEMI.