Оценка гендерного разнообразия при первичной ангиопластике с помощью оптической когерентной томографии: исследование OCTAVIA (OCTAVIA)

До недавнего времени недостаточное внимание уделялось выявлению и лечению ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин. Хотя многие женщины не воспринимают сердечные заболевания как значительный риск для здоровья, ИБС является ведущей причиной смертности среди женщин в большинстве развитых стран, при этом смертность в основном обусловлена ​​острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и кардиогенным шоком (American Heart Association 2005). Статистика сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов).

В последние годы значительно увеличилось количество литературных статей, касающихся различных аспектов сердечных заболеваний у женщин. В этих сообщениях подчеркиваются важные половые различия в патофизиологии, проявлениях и лечении ишемической болезни сердца и осуждаются широко распространенные гендерные различия в направлении и лечении сердечно-сосудистых заболеваний как основная причина различий в исходах между полами. Такие мероприятия оказались полезными для привлечения внимания к сердечным заболеваниям у женщин, области, которая в значительной степени игнорировалась научным сообществом и общественностью всего 20 лет назад.

Однако мы должны признать, что на сегодняшний день многие из этих заявлений подтверждаются ограниченными данными; такое признание важно для направления будущих исследований. Внимательный взгляд на недавно опубликованную литературу показывает лишь скромные успехи в прояснении гендерных различий в патофизиологии ишемической болезни сердца и гендерных различий в исходах. В то же время ключевые вопросы, касающиеся стратегий профилактики и лечения сердечных заболеваний у женщин, остаются без ответа, и в клинических испытаниях сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему участвует меньше женщин, чем мужчин.

Фундаментальный вопрос заключается в том, отличаются ли механизмы, лежащие в основе ишемической болезни сердца у женщин, от таковых у мужчин. Это важный вопрос, потому что, если патофизиология у женщин различается, такие различия могут определять стратегии профилактики, выявления и лечения, которые будут наиболее эффективными для женщин.

Ряд показателей указывает на различный механизм у мужчин и женщин.

1. Больше симптомов, но меньше пораженных сосудов. Несмотря на большее количество симптомов и физических ограничений, у женщин обструктивная ишемическая болезнь сердца встречается реже, чем у мужчин, по данным ангиографии по всему спектру острых коронарных синдромов. Боль в груди без выраженной обструктивной болезни коронарных артерий (ИБС) отчетливо чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
2. Инвалидность, не связанная с тяжестью коронарной обструкции. У женщин симптомы боли в груди и инвалидность не коррелируют с тяжестью коронарного стеноза, оцениваемой с помощью ангиографии.
3. Более высокий риск после инфаркта, несмотря на меньшее повреждение сердца. У женщин, особенно в молодом или среднем возрасте (от которых можно было бы ожидать, что риск коронарной болезни у них будет выше, чем у мужчин из-за защитного действия эстрогенов), частота неблагоприятных исходов после острого инфаркта миокарда (ИМ) выше, чем у мужчин более старшего возраста. того же возраста, несмотря на менее выраженное сужение коронарных артерий, меньшее количество инфарктов и более сохранную систолическую функцию.

Следовательно, выявление менее обструктивной атеромы было предложено в качестве потенциально полезной стратегии для стратификации риска у женщин.

Хотя это убедительная теория, на сегодняшний день имеется мало доказательств того, что сосудистые аномалии при отсутствии обструктивной атеромы, выявляемой при ангиографии, чаще участвуют в патогенезе ишемии у женщин, чем у мужчин.

В недавних исследованиях оценивались гендерные различия в структуре и функции коронарных артерий с использованием внутрисосудистого ультразвука и других типов сосудистых исследований. Эти исследования показали, что у женщин был меньший объем атером, чем у мужчин, включая как просветные бляшки, так и атеромы в медии, несмотря на пожилой возраст и большее количество факторов риска, и даже с учетом площади поверхности тела и размера сосудов. После поправки на размер тела женщины также имеют более мелкие коронарные сосуды. Однако в этих исследованиях не удалось выявить другие сосудистые аномалии, такие как характеристики бляшек, которые могли бы объяснить гендерные различия в клинической картине.

В настоящее время мы далеки от того, чтобы сделать вывод или даже предположить, что эти гипотетические аномалии играют большую этиологическую или прогностическую роль для ишемической болезни сердца у женщин, чем у мужчин.

В течение многих лет описывается общая закономерность более высокой смертности и частоты осложнений у женщин, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), по сравнению с мужчинами. Однако важно признать, что гендерные различия в смертности после ОКС наблюдаются не повсеместно, а только в определенных подгруппах пациентов.

Предполагается, что различия по типу ИМ (ИМпST по сравнению с другими типами) могут быть связаны с патофизиологией, лежащей в основе этих событий. Например, считается, что острая окклюзия, вызванная тромбом, наложенным на разорванную или разрушенную атеросклеротическую бляшку, играет большую роль в трансмуральных инфарктах, чем другие типы ОКС. Таким образом, возможно, что гендерные различия в размере сосудов и коллатерализации подвергают женщин большему риску, чем мужчины, после ИМпST, но не после других типов ОКС.

Также неясно, почему гендерные различия в исходах ИМ наблюдаются у пациентов молодого и среднего возраста, но не у пожилых пациентов. Можно было бы ожидать, что женщины моложе 50 лет, большинство из которых в пременопаузе, должны иметь больше преимуществ, а не меньше преимуществ по сравнению с мужчинами того же возраста с точки зрения выживания. С другой стороны, для возникновения ишемической болезни сердца у молодых женщин она должна быть агрессивной, вызванной множественными факторами риска или вызванной вторичными или неизвестными причинами.

Менее агрессивное клиническое лечение женщин с ишемической болезнью сердца по сравнению с мужчинами было задокументировано в течение многих лет, с тенденцией называть это предвзятостью по признаку пола в оказании медицинской помощи.

В заявлении Американской кардиологической ассоциации от 2005 г. были рассмотрены гендерно-специфические данные о безопасности и эффективности чрескожного коронарного вмешательства и фармакотерапии. Несмотря на то, что в Соединенных Штатах от сердечно-сосудистых заболеваний умирает больше женщин, чем мужчин, и несмотря на установленные преимущества чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в снижении фатальных и нефатальных ишемических осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда, только примерно 33% ежегодных ЧКВ проводят женщинам. Кроме того, у женщин более поздние сроки вмешательства и реже, чем у мужчин, направляют на диагностическую катетеризацию.

Недавние достижения в области оборудования и техники ангиопластики улучшили возможности для пациентов с меньшими коронарными и периферическими (доступными) артериями. Кроме того, более широкое использование стентов и дополнительной фармакотерапии улучшило исходы как у женщин, так и у мужчин. Тем не менее, женщины по-прежнему составляют от 15% до 38% населения в исследованиях ЧКВ, и все еще существует относительно мало данных по полу или расе.

По данным Американской кардиологической ассоциации, лучшее понимание и устранение этого очевидного несоответствия в лечении является приоритетом. Одной из областей, представляющих интерес, является уточнение путей и стратегий лечения женщин с ИМпST, у которых показатели смертности и риск кровотечения остаются выше, чем у мужчин.

Для дальнейшей оптимизации клинических исходов у женщин, перенесших ЧКВ, оценка, основанная на доказательствах, в рандомизированных клинических испытаниях должна подчеркивать более широкий набор женщин с обязательным включением результатов, основанных на гендерных, этнических и расовых признаках.

Сердечно-сосудистая оптическая когерентная томография (ОКТ) — это инновационная катетерная технология визуализации, которая использует свет, а не ультразвук, для получения уникальных деталей сосудов в микроскопическом масштабе. ОКТ обеспечивает полное томографическое изображение in vivo с высоким разрешением (10–15 микрон по оси) и измерения коронарных артерий и развернутых стентов с высоким уровнем точности (8,9). Применение этого метода включает диагностические оценки коронарного атеросклероза и руководство коронарными вмешательствами.

По крайней мере, после десяти лет возобновления интереса к сердечно-сосудистым заболеваниям у женщин осталось больше вопросов, чем ответов. Фундаментальные вопросы патофизиологии ишемической болезни сердца у женщин остаются без ответа. Мы получили немного информации об основе гендерных различий в заболеваемости ишемической болезнью сердца и о том, что является уникальным в женской сосудистой системе. В результате мы пока не можем объяснить гендерные различия в эпидемиологии, клинической картине, лечении и исходе ишемической болезни сердца. Остаются ключевые вопросы о том, почему женщины защищены от сердечно-сосудистых заболеваний, почему эта защита ограничена коронарной системой и почему эта защита прекращается, когда у женщин диабет или острый ИМ.

Нам не хватает исследований, которые сравнивают биологические механизмы заболеваний у женщин и мужчин, чтобы лучше определить сосудистые процессы, характерные только для женщин. Нам не хватает достаточно крупных последующих исследований, чтобы связать такие процессы с сердечными конечными точками. Как мы можем увеличить включение женщин в клинические испытания сердечно-сосудистых заболеваний? Без ответа на эти вопросы мало что можно сделать для улучшения профилактики и лечения ишемической болезни сердца у женщин.

У пациентов с ИМпST важную роль играет острая коронароокклюзия, вызванная тромбом, наложенным на разорванную или эрозированную бляшку. Тем не менее, отсутствуют данные о механизме разрыва бляшки, лежащих в основе сосудистых аномалиях сосуда, связанного с инфарктом, и биологических реакциях, таких как ремоделирование и восстановление сосудов, характерных только для женщин.

В исследовании OCTAVIA гендерные механизмы разрыва бляшки будут исследованы с использованием комбинации количественной коронарной ангиографии (ККА), ОКТ и гистопатологических анализов аспиратов тромбов из очага поражения, выполненных независимыми основными лабораториями, не имеющими представления о назначении группы.

Комбинируя клинические переменные с КСА, ОКТ и анализом тромбов, можно получить критическую информацию о взаимосвязи между серологическими биомаркерами повреждения сердца, клиническими и прогностическими коррелятами морфологии коронарных бляшек и основными механизмами коронарного тромбоза у женщин.

Помимо оценки гендерных различий в механизме разрыва бляшки, OCTAVIA также будет оценивать изменения сосудистой территории, удаленной от очага инфаркта, локальный сосудистый ответ на первичные ангиопластики и корреляцию с клиническими исходами в течение одного года наблюдения. вверх. Эти данные важны для поддержки дифференцированной стратегии по гендерному признаку и могут оказать существенное влияние на улучшение клинической практики лечения женщин с ИМпST.