Optische Kohärenztomographie-Bewertung der Geschlechterdiversität in der primären Angioplastie: Die OCTAVIA-Studie (OCTAVIA)

Bis vor kurzem wurde der Erkennung und Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK) bei Frauen ein suboptimales Maß an Aufmerksamkeit gewidmet. Obwohl viele Frauen Herzkrankheiten nicht als signifikantes Gesundheitsrisiko wahrnehmen, ist KHK die häufigste Todesursache bei Frauen in den meisten Industrienationen, wobei die Mortalität hauptsächlich durch akuten ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und kardiogenen Schock verursacht wird (American Heart Association 2005 Statistiken zu Herzkrankheiten und Schlaganfällen).

In den letzten Jahren haben Literaturartikel zu verschiedenen Aspekten von Herzerkrankungen bei Frauen deutlich zugenommen. Diese Berichte haben wichtige geschlechtsspezifische Unterschiede in der Pathophysiologie, Darstellung und Behandlung von ischämischen Herzerkrankungen hervorgehoben und allgegenwärtige geschlechtsbezogene Unterschiede bei der Überweisung und Behandlung von Herzerkrankungen als Hauptgrund für geschlechtsspezifische Ergebnisunterschiede angeprangert. Solche Aktivitäten waren nützlich, um die Aufmerksamkeit auf Herzkrankheiten bei Frauen zu lenken, ein Bereich, der noch vor 20 Jahren von der wissenschaftlichen Gemeinschaft und der Öffentlichkeit weitgehend ignoriert wurde.

Wir müssen jedoch anerkennen, dass bis heute viele dieser Aussagen durch begrenzte Daten untermauert werden; eine solche Anerkennung ist wichtig, um zukünftige Forschungsbemühungen zu leiten. Ein sorgfältiger Blick auf kürzlich veröffentlichte Literatur zeigt nur bescheidene Fortschritte bei der Klärung geschlechtsspezifischer Unterschiede in der Pathophysiologie der ischämischen Herzkrankheit und geschlechtsspezifischer Unterschiede im Ergebnis. Gleichzeitig bleiben Schlüsselfragen zu Strategien zur Vorbeugung und Behandlung von Herzerkrankungen bei Frauen unbeantwortet, und an klinischen kardiovaskulären Studien nehmen weiterhin weniger Frauen als Männer teil.

Eine grundlegende Frage ist, ob sich die Mechanismen der ischämischen Herzkrankheit bei Frauen von denen bei Männern unterscheiden. Dies ist eine wichtige Frage, denn wenn sich die Pathophysiologie bei Frauen unterscheidet, können solche Unterschiede Strategien zur Prävention, Erkennung und Behandlung informieren, die für Frauen am effektivsten wären.

Eine Reihe von Indikatoren weist auf einen unterschiedlichen Mechanismus bei Mann und Frau hin.

1. Mehr Symptome, aber weniger erkrankte Gefäße. Frauen haben trotz mehr Symptomen und körperlichen Einschränkungen weniger obstruktive koronare Herzkrankheiten als Männer, was anhand der Angiographie entlang des gesamten Spektrums akuter Koronarsyndrome festgestellt wird. Brustschmerzen ohne scheinbar schwere obstruktive koronare Herzkrankheit (KHK) treten bei Frauen deutlich häufiger auf als bei Männern.
2. Behinderung unabhängig von der Schwere der koronaren Obstruktion. Bei Frauen korrelieren Brustschmerzsymptome und Behinderung nicht mit dem Schweregrad der Koronarstenose, beurteilt durch Angiographie.
3. Höheres Risiko nach Infarkt trotz geringerer Herzschädigung. Frauen, insbesondere junge oder mittelalte (von denen zu erwarten wäre, dass sie aufgrund der Östrogenschutzwirkung im Vergleich zu Männern hinsichtlich des Risikos einer koronaren Herzkrankheit am stärksten begünstigt sind), weisen nach akutem Myokardinfarkt (MI) eine höhere Rate unerwünschter Folgen auf als Männer ähnliches Alter, trotz weniger schwerer Koronarverengung, kleinerer Infarkte und besser erhaltener systolischer Funktion.

Folglich wurde die Identifizierung von weniger obstruktiven Atheromen als potenziell hilfreiche Strategie für die Risikostratifizierung von Frauen vorgeschlagen.

Obwohl dies eine überzeugende Theorie ist, gibt es bis heute wenig Beweise dafür, dass vaskuläre Anomalien ohne obstruktives Atherom, wie es durch Angiographie nachgewiesen wird, häufiger an der Pathogenese von Ischämie bei Frauen als bei Männern beteiligt sind.

Neuere Studien haben geschlechtsspezifische Unterschiede in der Koronarstruktur und -funktion unter Verwendung von intravaskulärem Ultraschall und anderen Arten von Gefäßtests bewertet. Diese Studien haben ergeben, dass Frauen trotz höheren Alters und mehr Risikofaktoren und sogar nach Berücksichtigung der Körperoberfläche und der Gefäßgröße ein geringeres Atheromvolumen als Männer hatten, einschließlich sowohl luminaler Plaque als auch Atherom in der Media. Nach Anpassung an die Körpergröße haben Frauen auch kleinere Herzkranzgefäße. Diese Studien waren jedoch nicht in der Lage, andere vaskuläre Anomalien wie Plaquemerkmale zu identifizieren, die geschlechtsspezifische Unterschiede in der klinischen Präsentation erklären könnten.

Gegenwärtig sind wir weit davon entfernt, zu dem Schluss zu kommen oder auch nur darauf hinzuweisen, dass diese hypothetischen Anomalien eine größere ätiologische oder prognostische Rolle für ischämische Herzerkrankungen bei Frauen als bei Männern spielen.

Seit vielen Jahren wird ein generelles Muster höherer Sterblichkeits- und Komplikationsraten bei Frauen nach akutem Koronarsyndrom (ACS) im Vergleich zu Männern beschrieben. Es ist jedoch wichtig zu erkennen, dass geschlechtsspezifische Unterschiede in der Sterblichkeit nach ACS nicht pauschal auftreten, sondern nur in bestimmten Patientenuntergruppen.

Es wird die Hypothese aufgestellt, dass Unterschiede je nach MI-Typ (STEMI im Vergleich zu anderen Typen) auf die diesen Ereignissen zugrunde liegende Pathophysiologie zurückzuführen sein könnten. Zum Beispiel wird angenommen, dass ein akuter Verschluss, der durch einen Thrombus verursacht wird, der einer gerissenen oder erodierten atherosklerotischen Plaque überlagert ist, bei transwandigen Infarkten eine größere Rolle spielt als bei anderen Arten von ACS. Daher ist es möglich, dass geschlechtsspezifische Unterschiede in Gefäßgröße und Kollateralisierung Frauen nach STEMI einem höheren Risiko aussetzen als Männer, nicht aber nach anderen Arten von ACS.

Es ist auch unklar, warum geschlechtsspezifische Unterschiede im Outcome von MI bei Patienten im jungen und mittleren Alter, nicht aber bei älteren Patienten beobachtet werden. Man würde erwarten, dass Frauen unter 50 Jahren, von denen die meisten prämenopausal sind, im Vergleich zu Männern im gleichen Alter in Bezug auf das Überleben eher begünstigt als weniger begünstigt sein sollten. Andererseits muss eine Koronarerkrankung, damit sie bei jüngeren Frauen auftritt, aggressiv sein, durch mehrere Risikofaktoren getrieben oder durch sekundäre oder unbekannte Ursachen verursacht werden.

Eine weniger aggressive klinische Behandlung von Frauen mit koronarer Herzkrankheit im Vergleich zu Männern ist seit Jahren dokumentiert, mit einer Tendenz, dies als geschlechtsspezifische Voreingenommenheit in der Gesundheitsversorgung zu bezeichnen.

In einer Erklärung der American Heart Association aus dem Jahr 2005 wurden geschlechtsspezifische Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von perkutaner Koronarintervention und Pharmakotherapie überprüft. Trotz der Tatsache, dass in den Vereinigten Staaten mehr Frauen als Männer an Herz-Kreislauf-Erkrankungen sterben, und trotz der nachgewiesenen Vorteile der perkutanen Koronarintervention (PCI) bei der Verringerung tödlicher und nicht tödlicher ischämischer Komplikationen bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, nur geschätzte 33 % der jährlichen PCIs werden bei Frauen durchgeführt. Darüber hinaus kommt es bei Frauen zu größeren Verzögerungen bei der Intervention und sie werden seltener zur diagnostischen Katheterisierung überwiesen als Männer.

Jüngste Fortschritte in der Angioplastie-Ausrüstung und -Technik haben die Optionen für Patienten mit kleineren Koronar- und peripheren (Zugangs-) Arterien verbessert. Darüber hinaus hat der verstärkte Einsatz von Stents und begleitender Pharmakotherapie die Ergebnisse sowohl bei Frauen als auch bei Männern verbessert. Dennoch machen Frauen weiterhin 15 % bis 38 % der Bevölkerung in PCI-Studien aus, und es gibt immer noch relativ wenige geschlechts- oder rassenspezifische Daten.

Laut der American Heart Association hat ein besseres Verständnis und die Beseitigung dieser offensichtlichen Behandlungsunterschiede Priorität. Einer der Interessensbereiche ist die Verfeinerung von Behandlungspfaden und -strategien für Frauen mit STEMI, bei denen die Sterblichkeitsraten und das Blutungsrisiko nach wie vor höher sind als bei Männern.

Um die klinischen Ergebnisse von Frauen, die sich einer PCI unterziehen, weiter zu optimieren, muss die evidenzbasierte Bewertung in randomisierten klinischen Studien die verstärkte Rekrutierung von Frauen betonen, wobei der Auftrag besteht, geschlechtsspezifische, ethnische und rassische geschlechtsspezifische Ergebnisse einzubeziehen.

Die kardiovaskuläre optische Kohärenztomographie (OCT) ist eine innovative katheterbasierte Bildgebungstechnologie, die Licht anstelle von Ultraschall verwendet, um einzigartige Details der Gefäße im mikroskopischen Maßstab zu erhalten. OCT liefert hochauflösende (10 bis 15 Mikrometer axial), vollständige tomografische In-vivo-Bilder und Messungen von Koronararterien und eingesetzten Stents mit einem hohen Maß an Genauigkeit.(8,9) Zu den Anwendungen dieser Technik gehören die diagnostische Beurteilung der Koronararteriosklerose und die Führung von Koronarinterventionen.

Nach mindestens einem Jahrzehnt erneuten Interesses an der kardiovaskulären Gesundheit von Frauen bleiben uns mehr Fragen als Antworten. Grundlegende Fragen zur Pathophysiologie der ischämischen Herzkrankheit bei Frauen bleiben unbeantwortet. Wir haben nur wenige Hinweise auf die Grundlage für geschlechtsspezifische Unterschiede bei der koronaren Herzkrankheit und die Besonderheiten des weiblichen Gefäßsystems gewonnen. Daher können wir geschlechtsspezifische Unterschiede in Epidemiologie, Präsentation, Behandlung und Verlauf der koronaren Herzkrankheit noch nicht erklären. Es bleiben zentrale Fragen, warum Frauen vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen geschützt sind, warum dieser Schutz auf das Koronarsystem beschränkt ist und warum dieser Schutz endet, wenn Frauen an Diabetes oder einem akuten Herzinfarkt leiden.

Uns fehlen Studien, die biologische Krankheitsmechanismen zwischen Frauen und Männern vergleichen, um vaskuläre Prozesse besser zu definieren, die für Frauen einzigartig sind. Uns fehlen ausreichend große Follow-up-Studien, um solche Prozesse mit kardialen Endpunkten zu verknüpfen. Wie können wir die Einbeziehung von Frauen in kardiovaskuläre klinische Studien erhöhen? Ohne eine Antwort auf diese Fragen kann wenig getan werden, um die Prävention und Behandlung der koronaren Herzkrankheit bei Frauen zu verbessern.

Bei STEMI-Patienten spielt ein akuter Koronarverschluss, der durch einen Thrombus verursacht wird, der eine geplatzte oder erodierte Plaque überlagert, eine wichtige Rolle. Nichtsdestotrotz gibt es keine Beweise für den Mechanismus der Plaqueruptur, die zugrunde liegenden vaskulären Anomalien des mit dem Infarkt verbundenen Gefäßes und die biologischen Reaktionen wie vaskuläre Remodellierung und Reparatur, die für Frauen einzigartig sind.

In der OCTAVIA-Studie werden geschlechtsspezifische Mechanismen der Plaque-Ruptur mit einer Kombination aus quantitativer Koronarangiographie (QCA), OCT und histopathologischen Analysen von Thrombus-Aspiraten der ursächlichen Läsion untersucht, die von unabhängigen Kernlabors durchgeführt werden, die für die Gruppenzuordnung verblindet sind.

Durch die Kombination klinischer Variablen mit QCA, OCT und Thrombusanalyse ist es möglich, wichtige Informationen über die Beziehung zwischen serologischen Biomarkern für Herzschäden, klinischen und prognostischen Korrelaten der Koronarplaquemorphologie und den zugrunde liegenden Mechanismen der Koronarthrombose bei Frauen zu erhalten.

Neben der Bewertung geschlechtsspezifischer Unterschiede im Mechanismus der Plaqueruptur wird OCTAVIA auch die Veränderungen im vaskulären Gebiet abseits der infarktbedingten Läsion, die lokale vaskuläre Reaktion auf primäre Angioplastie-Interventionen und die Korrelation mit den klinischen Ergebnissen über ein Jahr nach der Behandlung bewerten. hoch. Diese Daten sind wichtig, um eine geschlechtsspezifische Differenzierungsstrategie zu unterstützen, und können einen erheblichen Einfluss auf die Verbesserung der klinischen Praxis bei der Behandlung von Frauen mit STEMI haben.