Optische coherentietomografie Beoordeling van genderdiVersiteit bij primaire angioplastiek: het OCTAVIA-onderzoek (OCTAVIA)

Tot voor kort was er een suboptimale mate van aandacht voor de detectie en behandeling van coronaire hartziekte (CAD) bij vrouwen. Hoewel veel vrouwen hartaandoeningen niet als een significant gezondheidsrisico beschouwen, is CAD de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in de meeste ontwikkelde landen, waarbij sterfte voornamelijk wordt veroorzaakt door een acuut myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) en cardiogene shock (American Heart Association 2005 Statistieken over hartziekten en beroertes).

In de afgelopen jaren is het aantal artikelen in de literatuur over verschillende aspecten van hartaandoeningen bij vrouwen aanzienlijk toegenomen. Deze rapporten hebben belangrijke sekseverschillen in de pathofysiologie, presentatie en behandeling van ischemische hartziekte benadrukt en hebben alomtegenwoordige seksegerelateerde ongelijkheden in verwijzing en behandeling voor hartziekte aan de kaak gesteld als een belangrijke reden voor uitkomstverschillen tussen de geslachten. Dergelijke activiteiten zijn nuttig geweest om de aandacht te vestigen op hartaandoeningen bij vrouwen, een gebied dat nog maar 20 jaar geleden grotendeels werd genegeerd door de wetenschappelijke gemeenschap en het publiek.

We moeten echter erkennen dat tot op heden beperkte gegevens veel van deze uitspraken onderbouwen; een dergelijke erkenning is belangrijk als leidraad voor toekomstige onderzoeksinspanningen. Een zorgvuldige blik op recent gepubliceerde literatuur onthult slechts bescheiden vooruitgang in de richting van het verduidelijken van op geslacht gebaseerde verschillen in de pathofysiologie van ischemische hartziekte en op geslacht gebaseerde verschillen in uitkomst. Tegelijkertijd blijven belangrijke vragen over strategieën voor preventie en behandeling van hartaandoeningen bij vrouwen onbeantwoord, en cardiovasculaire klinische onderzoeken omvatten nog steeds minder vrouwen dan mannen.

Een fundamentele vraag is of de mechanismen die ten grondslag liggen aan ischemische hartziekte bij vrouwen verschillen van die bij mannen. Dit is een belangrijke vraag, want als de pathofysiologie bij vrouwen verschilt, kunnen dergelijke verschillen strategieën voor preventie, detectie en behandeling opleveren die het meest effectief zijn voor vrouwen.

Een aantal indicatoren wijst op een ander mechanisme bij mannen en vrouwen.

1. Meer symptomen, maar minder zieke vaten. Ondanks dat ze meer symptomen en fysieke beperkingen hebben, hebben vrouwen minder obstructieve coronaire hartziekte dan mannen, zoals beoordeeld door angiografie over het hele spectrum van acute coronaire syndromen. Pijn op de borst zonder ogenschijnlijk ernstige obstructieve coronaire hartziekte (CAD) komt duidelijk vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
2. Invaliditeit niet gerelateerd aan de ernst van coronaire obstructies. Bij vrouwen correleren symptomen van pijn op de borst en invaliditeit niet met de ernst van coronaire stenose, beoordeeld door middel van angiografie.
3. Hoger risico na infarct ondanks minder hartschade. Vrouwen, vooral degenen die jong of van middelbare leeftijd zijn (van wie men zou verwachten dat ze het meest bevoordeeld zijn wat betreft het risico op hart- en vaatziekten in vergelijking met mannen als gevolg van oestrogeenbeschermende werkingen), vertonen hogere percentages nadelige gevolgen na een acuut myocardinfarct (MI) dan mannen van vergelijkbare leeftijd, ondanks minder ernstige coronaire vernauwing, kleinere infarcten en meer behouden systolische functie.

Bijgevolg is de identificatie van minder obstructief atheroom naar voren gebracht als een potentieel nuttige strategie voor de risicostratificatie van vrouwen.

Hoewel dit een overtuigende theorie is, zijn er tot op heden weinig aanwijzingen dat vasculaire afwijkingen bij afwezigheid van obstructief atheroom, zoals gedetecteerd door angiografie, vaker betrokken zijn bij de pathogenese van ischemie bij vrouwen dan bij mannen.

Recente studies hebben geslachtsverschillen in coronaire structuur en functie geëvalueerd met behulp van intravasculaire echografie en andere soorten vasculaire testen. Uit deze onderzoeken is gebleken dat vrouwen minder atheroomvolume hadden dan mannen, inclusief zowel luminale plaque als atheroom in de media, ondanks hogere leeftijd en meer risicofactoren, en zelfs na rekening te hebben gehouden met het lichaamsoppervlak en de vaatgrootte. Na aanpassing aan de lichaamsgrootte hebben vrouwen ook kleinere kransslagaders. Deze onderzoeken waren echter niet in staat andere vasculaire afwijkingen te identificeren, zoals kenmerken van plaques, die geslachtsverschillen in klinische presentatie zouden kunnen verklaren.

Momenteel kunnen we nog lang niet concluderen, of zelfs maar suggereren, dat deze veronderstelde afwijkingen een grotere etiologische of prognostische rol spelen voor ischemische hartziekte bij vrouwen dan bij mannen.

Een algemeen patroon van hogere sterftecijfers en complicaties bij vrouwen na acuut coronair syndroom (ACS) in vergelijking met mannen wordt al vele jaren beschreven. Het is echter belangrijk om te erkennen dat sekseverschillen in sterfte na ACS niet over de hele linie voorkomen, maar alleen in specifieke subgroepen van patiënten.

Er wordt verondersteld dat verschillen per MI-type (STEMI versus andere typen) het gevolg kunnen zijn van de pathofysiologie die aan deze gebeurtenissen ten grondslag ligt. Zo wordt aangenomen dat acute occlusie veroorzaakt door een trombus bovenop een gescheurde of geërodeerde atherosclerotische plaque een grotere rol speelt bij transmurale infarcten dan andere typen ACS. Het is dus mogelijk dat sekseverschillen in vaatgrootte en collateralisatie vrouwen een groter risico geven dan mannen na STEMI, maar niet na andere soorten ACS.

Het is ook onduidelijk waarom geslachtsverschillen in de uitkomst van MI worden gezien bij jonge patiënten en patiënten van middelbare leeftijd, maar niet bij oudere patiënten. Men zou verwachten dat vrouwen jonger dan 50 jaar, van wie de meerderheid premenopauzaal is, meer bevoordeeld dan minder bevoordeeld zouden moeten zijn in vergelijking met mannen van dezelfde leeftijd wat betreft overleving. Aan de andere kant, om hartaandoeningen bij jongere vrouwen te laten optreden, moet het agressief zijn, veroorzaakt worden door meerdere risicofactoren, of veroorzaakt worden door secundaire of onbekende oorzaken.

Een minder agressieve klinische behandeling van vrouwen met coronaire hartziekte in vergelijking met mannen is al jaren gedocumenteerd, met een neiging om ernaar te verwijzen als gendervooroordelen in de gezondheidszorg.

Een verklaring uit 2005 van de American Heart Association beoordeelde geslachtsspecifieke gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van percutane coronaire interventie en farmacotherapie. Ondanks het feit dat in de Verenigde Staten meer vrouwen dan mannen overlijden aan hart- en vaatziekten en ondanks de bewezen voordelen van percutane coronaire interventie (PCI) bij het verminderen van fatale en niet-fatale ischemische complicaties bij patiënten met een acuut myocardinfarct, vindt slechts naar schatting 33% van de jaarlijkse PCI's worden uitgevoerd bij vrouwen. Bovendien ervaren vrouwen grotere vertragingen bij interventie en worden ze minder vaak doorverwezen voor diagnostische katheterisatie dan mannen.

Recente ontwikkelingen in apparatuur en technieken voor angioplastiek hebben verbeterde opties voor patiënten met kleinere kransslagaders en perifere (toegangs)slagaders. Bovendien heeft het toegenomen gebruik van stents en aanvullende farmacotherapie de resultaten bij zowel vrouwen als mannen verbeterd. Desalniettemin vertegenwoordigen vrouwen nog steeds 15% tot 38% van de bevolking in onderzoeken naar PCI, en er zijn nog steeds relatief weinig geslachts- of rasspecifieke gegevens.

Volgens de American Heart Association is een beter begrip en eliminatie van deze schijnbare behandelingsongelijkheid een prioriteit. Een van de aandachtsgebieden is het verfijnen van behandelingstrajecten en -strategieën voor vrouwen met STEMI, bij wie de sterftecijfers en het risico op bloedingen hoger blijven dan bij mannen.

Om de klinische resultaten van vrouwen die een PCI ondergaan verder te optimaliseren, moet bij op bewijs gebaseerde evaluatie in gerandomiseerde klinische onderzoeken de nadruk worden gelegd op een grotere rekrutering van vrouwen, met mandaten om genderspecifieke, etnische en raciale gendergebaseerde resultaten op te nemen.

Cardiovasculaire optische coherentietomografie (OCT) is een innovatieve, op katheters gebaseerde beeldvormingstechnologie die gebruikmaakt van licht in plaats van ultrageluid om unieke details van de vaten op microscopische schaal te verkrijgen. OCT biedt hoge resolutie (10 tot 15 micron axiale), volledige tomografische in vivo beelden en metingen van kransslagaders en geplaatste stents met een hoge mate van nauwkeurigheid.(8,9) Toepassingen van deze techniek zijn onder meer diagnostische beoordelingen van coronaire atherosclerose en begeleiding van coronaire interventies.

Na minstens een decennium van hernieuwde belangstelling voor de cardiovasculaire gezondheid van vrouwen, hebben we meer vragen dan antwoorden. Fundamentele vragen over de pathofysiologie van ischemische hartziekte bij vrouwen blijven onbeantwoord. We hebben weinig aanwijzingen gekregen over de basis voor geslachtsverschillen bij coronaire hartziekten en wat uniek is aan het vrouwelijke vasculaire systeem. Als gevolg hiervan zijn we nog niet in staat om sekseverschillen in de epidemiologie, presentatie, behandeling en uitkomst van coronaire hartziekten te verklaren. Belangrijke vragen blijven over waarom vrouwen worden beschermd tegen hart- en vaatziekten, waarom deze bescherming beperkt is tot het coronaire systeem, en waarom deze bescherming stopt wanneer vrouwen diabetes of een acuut MI hebben.

We missen studies die biologische ziektemechanismen tussen vrouwen en mannen vergelijken om vasculaire processen die uniek zijn voor vrouwen beter te definiëren. Het ontbreekt ons aan voldoende grote vervolgstudies om dergelijke processen te koppelen aan cardiale eindpunten. Hoe kunnen we de opname van vrouwen in cardiovasculaire klinische studies vergroten? Zonder een antwoord op deze vragen kan er weinig worden gedaan om de preventie en behandeling van coronaire hartziekten bij vrouwen te verbeteren.

Bij STEMI-patiënten speelt acute coronaire occlusie veroorzaakt door trombus bovenop een gescheurde of geërodeerde plaque een belangrijke rol. Desalniettemin is er geen bewijs beschikbaar met betrekking tot het mechanisme van plaqueruptuur, de onderliggende vasculaire afwijkingen van het infarctgerelateerde bloedvat en de biologische reacties zoals vasculaire remodellering en herstel, die uniek zijn voor vrouwen.

In de OCTAVIA-studie zullen geslachtsgerelateerde mechanismen van plaqueruptuur worden onderzocht met behulp van een combinatie van kwantitatieve coronaire angiografie (QCA), OCT- en histopathologische analyses van trombusaspiraten van de laesie van de boosdoener, uitgevoerd door onafhankelijke kernlaboratoria, blind voor de groepsopdracht.

Door klinische variabelen te combineren met QCA, OCT en trombusanalyse, is het mogelijk om kritische informatie te verkrijgen over de relatie tussen serologische biomarker van hartschade, klinische en prognostische correlaten van coronaire plaquemorfologie en de onderliggende mechanismen van coronaire trombose bij vrouwen.

Naast het beoordelen van verschillen tussen mannen en vrouwen in het mechanisme van plaqueruptuur, zal OCTAVIA ook de veranderingen evalueren in het vasculaire gebied op afstand van de infarctgerelateerde laesie, de lokale vasculaire respons op primaire angioplastiekinterventies en de correlatie met klinische resultaten gedurende een jaar follow-up. omhoog. Deze gegevens zijn belangrijk ter ondersteuning van een op geslacht gebaseerde differentiële strategie en kunnen een substantiële impact hebben op de verbetering van de klinische praktijk bij de behandeling van vrouwen met STEMI.