Optická koherentní tomografie Posouzení genderové diverzity u primární angioplastiky: Studie OCTAVIA (OCTAVIA)

Suboptimální míra pozornosti byla až donedávna zaměřena na detekci a léčbu ischemické choroby srdeční (CAD) u žen. Ačkoli mnoho žen nevnímá srdeční onemocnění jako významné zdravotní riziko, CAD je hlavní příčinou úmrtnosti žen ve většině rozvinutých zemí, přičemž úmrtnost je primárně způsobena akutním infarktem myokardu s elevace ST (STEMI) a kardiogenním šokem (American Heart Association 2005). Statistika onemocnění srdce a mrtvice).

V posledních letech výrazně přibylo literárních článků týkajících se různých aspektů srdečních chorob u žen. Tyto zprávy zdůraznily důležité rozdíly mezi pohlavími v patofyziologii, prezentaci a léčbě ischemické choroby srdeční a odsoudily všudypřítomné rozdíly související s pohlavím v doporučení a léčbě srdečních onemocnění jako hlavní důvod rozdílů ve výsledcích mezi pohlavími. Takové aktivity byly užitečné při upoutání pozornosti na srdeční onemocnění u žen, což je oblast, kterou vědecká komunita a veřejnost před pouhými 20 lety do značné míry ignorovala.

Musíme však uznat, že doposud mnohá z těchto tvrzení potvrzují omezené údaje; takové uznání je důležité pro vedení budoucího výzkumného úsilí. Pečlivý pohled na nedávno publikovanou literaturu odhaluje pouze mírný pokrok směrem k objasnění genderových rozdílů v patofyziologii ischemické choroby srdeční a genderových rozdílů ve výsledcích. Klíčové otázky týkající se strategií prevence a léčby srdečních onemocnění u žen přitom zůstávají nezodpovězeny a kardiovaskulární klinické studie nadále zahrnují méně žen než mužů.

Zásadní otázkou je, zda se mechanismy ischemické choroby srdeční u žen liší od mechanismů u mužů. To je důležitá otázka, protože pokud se patofyziologie u žen liší, mohou tyto rozdíly poskytnout informace o strategiích prevence, detekce a léčby, které by byly pro ženy nejúčinnější.

Řada indikátorů ukazuje na odlišný mechanismus u mužů a žen.

1. Více příznaků, ale méně nemocných cév. Navzdory většímu počtu symptomů a fyzických omezení mají ženy méně obstrukční ischemickou chorobu srdeční než muži, jak bylo hodnoceno angiografií v celém spektru akutních koronárních syndromů. Bolest na hrudi bez zjevně závažného obstrukčního onemocnění koronárních tepen (CAD) je zřetelně častější u žen než u mužů.
2. Postižení nesouvisející se závažností koronárních obstrukcí. U žen symptomy bolesti na hrudi a invalidita nekorelují se závažností koronární stenózy, hodnocené angiograficky.
3. Vyšší riziko po infarktu i přes menší poškození srdce. Ženy, zejména ty, které jsou mladé nebo středního věku (u nichž by se dalo očekávat, že budou z hlediska rizika koronárních onemocnění nejvíce zvýhodněny v porovnání s muži kvůli estrogenovým ochranným účinkům), vykazují vyšší míru nepříznivých následků po akutním infarktu myokardu (IM) než muži podobného věku, navzdory méně závažnému zúžení koronárních tepen, menším infarktům a zachovalejší systolické funkci.

V důsledku toho byla identifikace méně obstrukčního ateromu navržena jako potenciálně užitečná strategie pro stratifikaci rizika u žen.

Ačkoli se jedná o přesvědčivou teorii, dosud existuje jen málo důkazů, které by naznačovaly, že vaskulární abnormality v nepřítomnosti obstrukčního ateromu, jak je detekován angiografií, se častěji podílejí na patogenezi ischemie u žen než u mužů.

Nedávné studie hodnotily genderové rozdíly v koronární struktuře a funkci pomocí intravaskulárního ultrazvuku a dalších typů vaskulárního testování. Tyto studie zjistily, že ženy měly menší objem ateromu než muži, včetně luminálního plaku a ateromu v médiu, navzdory vyššímu věku a většímu počtu rizikových faktorů, a to i po zohlednění plochy povrchu těla a velikosti cév. Po úpravě na tělesnou velikost mají ženy také menší koronární cévy. Tyto studie však nebyly schopny identifikovat další vaskulární abnormality, jako jsou charakteristiky plaku, které by mohly vysvětlovat rozdíly mezi pohlavími v klinické prezentaci.

V současné době jsme daleko od toho, abychom byli schopni učinit závěr nebo dokonce navrhnout, že tyto hypotetické abnormality hrají větší etiologickou nebo prognostickou roli pro ischemickou chorobu srdeční u žen než u mužů.

Obecný vzorec vyšší úmrtnosti a výskytu komplikací u žen po akutních koronárních syndromech (AKS) ve srovnání s muži je popsán již řadu let. Je však důležité si uvědomit, že genderové rozdíly v mortalitě po AKS se nevyskytují plošně, ale pouze ve specifických podskupinách pacientů.

Předpokládá se, že rozdíly podle typu IM (STEMI oproti jiným typům) mohou být způsobeny patofyziologií, která je základem těchto událostí. Například se má za to, že akutní okluze způsobená trombem superponovaným na prasklý nebo erodovaný aterosklerotický plát hraje u transmurálních infarktů větší roli než jiné typy ACS. Je tedy možné, že genderové rozdíly ve velikosti cév a kolateralizaci vystavují ženy většímu riziku než muži po STEMI, ale ne po jiných typech AKS.

Není také jasné, proč jsou rozdíly mezi pohlavími ve výsledku IM pozorovány u pacientů v mladém a středním věku, ale ne u starších pacientů. Dalo by se očekávat, že ženy mladší 50 let, z nichž většina je před menopauzou, by měly být z hlediska přežití spíše zvýhodněny než méně zvýhodněny ve srovnání s muži podobného věku. Na druhou stranu, aby se koronární onemocnění objevilo u mladších žen, musí být agresivní, řízené více rizikovými faktory nebo způsobené sekundárními či neznámými příčinami.

Léta je dokumentována méně agresivní klinická léčba žen s ischemickou chorobou srdeční ve srovnání s muži s tendencí označovat ji za genderové zkreslení v poskytování zdravotní péče.

Prohlášení American Heart Association z roku 2005 přezkoumalo genderově specifické údaje o bezpečnosti a účinnosti perkutánní koronární intervence a farmakoterapie. Navzdory skutečnosti, že ve Spojených státech umírá na kardiovaskulární onemocnění více žen než mužů, a navzdory prokázaným přínosům perkutánní koronární intervence (PCI) při snižování fatálních a nefatálních ischemických komplikací u pacientů s akutním infarktem myokardu, pouze odhadem 33 % roční PCI se provádějí u žen. Kromě toho ženy zažívají větší zpoždění v intervenci a jsou odesílány na diagnostickou katetrizaci méně často než muži.

Nedávné pokroky v angioplastickém vybavení a technice zlepšily možnosti pro pacienty s menšími koronárními a periferními (přístupovými) tepnami. Zvýšené používání stentů a doplňkové farmakoterapie navíc zlepšilo výsledky u žen i mužů. Přesto ženy ve studiích PCI nadále představují 15 % až 38 % populace a stále existuje relativně málo údajů specifických pro pohlaví nebo rasu.

Podle American Heart Association je prioritou lepší pochopení a odstranění tohoto zjevného rozdílu v léčbě. Jednou z oblastí zájmu je zpřesnění léčebných cest a strategií pro ženy se STEMI, u kterých zůstává úmrtnost a riziko krvácení vyšší než u mužů.

Aby bylo možné dále optimalizovat klinické výsledky žen podstupujících PCI, musí hodnocení založené na důkazech v randomizovaných klinických studiích klást důraz na zvýšený nábor žen s mandátem zahrnout výsledky specifické pro pohlaví, etnický původ a rasu na základě pohlaví.

Kardiovaskulární optická koherentní tomografie (OCT) je inovativní zobrazovací technologie založená na katetru, která k získání jedinečných detailů cév v mikroskopickém měřítku využívá spíše světlo než ultrazvuk. OCT poskytuje s vysokým rozlišením (10 až 15 mikronů axiálně), plné tomografické in vivo snímky a měření koronárních tepen a rozvinutých stentů s vysokou úrovní přesnosti.(8,9) Aplikace této techniky zahrnují diagnostická hodnocení koronární aterosklerózy a vedení koronárních intervencí.

Po nejméně deseti letech obnoveného zájmu o kardiovaskulární zdraví žen nám zbývá více otázek než odpovědí. Základní otázky o patofyziologii ischemické choroby srdeční u žen zůstávají nezodpovězeny. Získali jsme několik indicií o tom, v čem jsou rozdíly mezi pohlavími u ischemické choroby srdeční a co je na ženském cévním systému jedinečné. V důsledku toho zatím nejsme schopni vysvětlit rozdíly mezi pohlavími v epidemiologii, prezentaci, léčbě a výsledku ischemické choroby srdeční. Klíčové otázky zůstávají, proč jsou ženy chráněny před kardiovaskulárním onemocněním, proč je tato ochrana omezena na koronární systém a proč tato ochrana končí, když ženy mají diabetes nebo akutní IM.

Chybí nám studie, které by porovnávaly biologické mechanismy onemocnění mezi ženami a muži, abychom lépe definovali vaskulární procesy, které jsou jedinečné pro ženy. Chybí nám dostatečně velké následné studie, které by propojily takové procesy s koncovými body srdce. Jak můžeme zvýšit začlenění žen do kardiovaskulárních klinických studií? Bez odpovědi na tyto otázky lze pro zlepšení prevence a léčby ischemické choroby srdeční u žen udělat jen málo.

U pacientů se STEMI hraje důležitou roli akutní koronární okluze způsobená trombem superponovaným na prasklý nebo erodovaný plát. Nicméně nejsou k dispozici žádné důkazy týkající se mechanismu ruptury plátu, základních vaskulárních abnormalit cév souvisejících s infarktem a biologických reakcí, jako je vaskulární remodelace a oprava, které jsou jedinečné pro ženy.

Ve studii OCTAVIA budou zkoumány genderově podmíněné mechanismy ruptury plátu pomocí kombinace kvantitativní koronární angiografie (QCA), OCT a histopatologických analýz trombových aspirátů léze viníka provedených nezávislými základními laboratořemi, které nejsou zaslepeny do skupinového přiřazení.

Kombinací klinických proměnných s QCA, OCT a analýzou trombu je možné získat kritické informace týkající se vztahu mezi sérologickým biomarkerem srdečního poškození, klinickými a prognostickými koreláty morfologie koronárního plátu a základními mechanismy koronární trombózy u žen.

Kromě posouzení genderových rozdílů v mechanismu ruptury plátu bude OCTAVIA hodnotit také změny v cévní oblasti vzdálené od léze související s infarktem, lokální vaskulární odpověď na primární angioplastické intervence a korelaci s klinickými výsledky během jednoho roku sledování. nahoru. Tyto údaje jsou důležité pro podporu rozdílné strategie založené na pohlaví a mohou mít podstatný dopad na zlepšení klinické praxe v léčbě žen se STEMI.