Optisk koherenstomografivurdering av kjønnsmangfold i primær angioplastikk: OCTAVIA-forsøket (OCTAVIA)

En suboptimal grad av oppmerksomhet har fokusert på påvisning og behandling av koronararteriesykdom (CAD) hos kvinner inntil nylig. Selv om mange kvinner ikke oppfatter hjertesykdom som en betydelig helserisiko, er CAD den ledende årsaken til dødelighet hos kvinner i de fleste utviklede nasjoner, med dødelighet primært drevet av akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) og kardiogent sjokk (American Heart Association 2005 Hjertesykdom og hjerneslagstatistikk).

De siste årene har litteraturartikler om ulike aspekter ved hjertesykdom hos kvinner økt betydelig. Disse rapportene har fremhevet viktige kjønnsforskjeller i patofysiologi, presentasjon og behandling av iskemisk hjertesykdom og har fordømt gjennomgripende kjønnsrelaterte forskjeller i henvisning og behandling for hjertesykdom som en hovedårsak til utfallsforskjeller mellom kjønnene. Slike aktiviteter har vært nyttige for å skape oppmerksomhet mot hjertesykdom hos kvinner, et område stort sett ignorert av det vitenskapelige miljøet og offentligheten for bare 20 år siden.

Vi må imidlertid erkjenne at begrenset data til dags dato underbygger mange av disse påstandene; slik anerkjennelse er viktig for å lede fremtidig forskningsinnsats. En nøye titt på nylig publisert litteratur avslører bare beskjedne fremskritt mot å avklare kjønnsbaserte forskjeller i patofysiologien til iskemisk hjertesykdom og kjønnsbaserte forskjeller i utfall. Samtidig forblir sentrale spørsmål om strategier for forebygging og behandling av hjertesykdom hos kvinner ubesvart, og kardiovaskulære kliniske studier inkluderer fortsatt færre kvinner enn menn.

Et grunnleggende spørsmål er om mekanismene bak iskemisk hjertesykdom hos kvinner er forskjellige fra menn. Dette er et viktig spørsmål fordi hvis patofysiologien er forskjellig hos kvinner, kan slike forskjeller informere om strategier for forebygging, påvisning og behandling som vil være mest effektive for kvinner.

En rekke indikatorer peker på en annen mekanisme hos menn og kvinner.

1. Flere symptomer, men mindre syke kar. Til tross for flere symptomer og fysiske begrensninger, har kvinner mindre obstruktiv koronar hjertesykdom enn menn, vurdert ved angiografi langs hele spekteret av akutte koronare syndromer. Brystsmerter uten tilsynelatende alvorlig obstruktiv koronarsykdom (CAD) er tydelig mer vanlig hos kvinner enn hos menn.
2. Funksjonshemming som ikke er relatert til alvorlighetsgraden av koronare obstruksjoner. Blant kvinner korrelerer ikke brystsmertesymptomer og funksjonshemming med alvorlighetsgraden av koronar stenose, vurdert ved angiografi.
3. Høyere risiko etter infarkt til tross for mindre hjerteskade. Kvinner, spesielt de som er unge eller middelaldrende (som man kan forvente å være mest fordelaktig for koronarsykdomsrisiko sammenlignet med menn på grunn av østrogenbeskyttende virkning), viser høyere forekomst av uønskede utfall etter akutt hjerteinfarkt (MI) enn menn med lignende alder, til tross for mindre alvorlig koronar innsnevring, mindre infarkter og mer bevart systolisk funksjon.

Følgelig har identifisering av mindre obstruktiv aterom blitt fremsatt som en potensielt nyttig strategi for risikostratifisering av kvinner.

Selv om dette er en overbevisende teori, er det til dags dato lite bevis som tyder på at vaskulære abnormiteter i fravær av obstruktiv aterom som oppdaget ved angiografi er mer vanlig involvert i patogenesen av iskemi blant kvinner enn menn.

Nyere studier har evaluert kjønnsforskjeller i koronar struktur og funksjon ved bruk av intravaskulær ultralyd og andre typer vaskulær testing. Disse studiene har funnet at kvinner hadde mindre ateromvolum enn menn, inkludert både luminal plakk og aterom i media, til tross for høyere alder og flere risikofaktorer, og selv etter å ha tatt hensyn til kroppsoverflateareal og karstørrelse. Etter justering for kroppsstørrelse har kvinner også mindre koronarkar. Imidlertid var disse studiene ikke i stand til å identifisere andre vaskulære abnormiteter, som plakkegenskaper, som kan forklare kjønnsforskjeller i klinisk presentasjon.

For tiden er vi langt fra å kunne konkludere, eller til og med foreslå, at disse hypotese abnormitetene spiller en større etiologisk eller prognostisk rolle for iskemisk hjertesykdom blant kvinner enn blant menn.

Et generelt mønster med høyere dødelighet og komplikasjoner hos kvinner etter akutte koronare syndromer (ACS) sammenlignet med menn har vært beskrevet i mange år. Det er imidlertid viktig å erkjenne at kjønnsforskjeller i dødelighet etter ACS ikke forekommer over hele linja, men kun i spesifikke pasientundergrupper.

Det antas at forskjeller etter MI-type (STEMI versus andre typer) kan skyldes patofysiologien som ligger til grunn for disse hendelsene. For eksempel antas akutt okklusjon forårsaket av trombe overlagret på et sprukket eller erodert aterosklerotisk plakk å spille en større rolle ved transmurale infarkter enn andre typer ACS. Dermed er det mulig at kjønnsforskjeller i karstørrelse og kollateralisering setter kvinner i større risiko enn menn etter STEMI, men ikke etter andre typer ACS.

Det er også uklart hvorfor kjønnsforskjeller i utfallet av MI sees hos unge og middelaldrende pasienter, men ikke eldre pasienter. Man kan forvente at kvinner yngre enn 50 år, hvorav de fleste er premenopausale, bør være mer fordelaktig enn mindre fordelaktig sammenlignet med menn på tilsvarende alder når det gjelder overlevelse. På den annen side, for at koronarsykdom skal oppstå hos yngre kvinner, må den være aggressiv, drevet av flere risikofaktorer, eller forårsaket av sekundære eller ukjente årsaker.

En mindre aggressiv klinisk behandling av kvinner med koronar hjertesykdom i forhold til menn har vært dokumentert i årevis, med en tendens til å referere til det som kjønnsskjevhet i helsetjenester.

En erklæring fra 2005 fra American Heart Association gjennomgikk kjønnsspesifikke data om sikkerhet og effekt av perkutan koronar intervensjon og farmakoterapi. Til tross for det faktum at flere kvinner enn menn dør av kardiovaskulær sykdom i USA, og til tross for de etablerte fordelene med Percutaneous Coronary Intervention (PCI) for å redusere fatale og ikke-dødelige iskemiske komplikasjoner hos pasienter med akutt hjerteinfarkt, er det kun anslagsvis 33 % av den årlige PCIer utføres hos kvinner. I tillegg opplever kvinner større forsinkelser i intervensjon og henvises til diagnostisk kateterisering sjeldnere enn menn.

Nylige fremskritt innen angioplastikkutstyr og teknikk har forbedret muligheter for pasienter med mindre koronar- og perifere (tilgangs-) arterier. I tillegg har den økte bruken av stenter og tilleggsmedisiner forbedret resultatene hos både kvinner og menn. Likevel, kvinner fortsetter å representere 15 % til 38 % av befolkningen i studier av PCI, og det eksisterer fortsatt relativt få kjønns- eller rasespesifikke data.

Ifølge American Heart Association er bedre forståelse og eliminering av denne tilsynelatende behandlingsforskjellen en prioritet. Et av interesseområdene er å avgrense behandlingsveier og strategier for kvinner med STEMI, hvor dødeligheten og blødningsrisikoen fortsatt er høyere enn hos menn.

For ytterligere å optimalisere kliniske resultater av kvinner som gjennomgår PCI, må evidensbasert evaluering i randomiserte kliniske studier legge vekt på økt rekruttering av kvinner, med mandater til å inkludere kjønnsspesifikke, etniske og rasebaserte kjønnsbaserte resultater.

Kardiovaskulær optisk koherenstomografi (OCT) er en innovativ kateterbasert bildeteknologi som bruker lys i stedet for ultralyd for å oppnå unike detaljer om karene i mikroskopisk skala. OCT gir høyoppløselige (10 til 15 mikron aksial), full tomografiske in vivo-bilder og målinger av koronararterier og utplasserte stenter med et høyt nivå av nøyaktighet.(8,9) Anvendelser av denne teknikken inkluderer diagnostiske vurderinger av koronar aterosklerose og veiledning av koronar intervensjoner.

Etter minst et tiår med fornyet interesse for kvinners kardiovaskulære helse, sitter vi igjen med flere spørsmål enn svar. Grunnleggende spørsmål om patofysiologien til iskemisk hjertesykdom hos kvinner forblir ubesvart. Vi har fått få holdepunkter om grunnlaget for kjønnsforskjeller ved koronar hjertesykdom og hva som er unikt med det kvinnelige karsystemet. Som et resultat er vi ennå ikke i stand til å forklare kjønnsforskjeller i epidemiologi, presentasjon, behandling og utfall av koronar hjertesykdom. Det gjenstår sentrale spørsmål om hvorfor kvinner er beskyttet mot hjerte- og karsykdommer, hvorfor denne beskyttelsen er begrenset til koronarsystemet, og hvorfor denne beskyttelsen opphører når kvinner har diabetes eller akutt hjerteinfarkt.

Vi mangler studier som sammenligner biologiske mekanismer for sykdom mellom kvinner og menn for å bedre definere vaskulære prosesser som er unike for kvinner. Vi mangler tilstrekkelig store oppfølgingsstudier til å knytte slike prosesser til hjerteendepunkter. Hvordan kan vi øke inkluderingen av kvinner i kardiovaskulære kliniske studier? Uten svar på disse spørsmålene kan lite gjøres for å forbedre forebygging og behandling av koronar hjertesykdom hos kvinner.

Hos STEMI-pasienter spiller akutt koronar okklusjon forårsaket av trombe overlagret på et sprukket eller erodert plakk en viktig rolle. Ikke desto mindre er ingen bevis tilgjengelig angående mekanismen for plakkruptur, de underliggende vaskulære abnormitetene i det infarktrelaterte karet og de biologiske responsene som vaskulær ombygging og reparasjon, som er unike for kvinner.

I OCTAVIA-studien vil kjønnsrelaterte mekanismer for plakkruptur bli undersøkt ved bruk av en kombinasjon av kvantitativ koronar angiografi (QCA), OCT og histopatologiske analyser av trombeaspirater fra den skyldige lesjonen utført av uavhengige kjernelaboratorier, blindet for gruppeoppgaven.

Ved å kombinere kliniske variabler med QCA, OCT og trombeanalyse, er det mulig å få kritisk informasjon om forholdet mellom serologisk biomarkør for hjerteskade, kliniske og prognostiske korrelater av koronar plakkmorfologi og de underliggende mekanismene for koronar trombose hos kvinner.

I tillegg til å vurdere kjønnsforskjeller i mekanismen for plakkruptur, vil OCTAVIA også evaluere endringene i det vaskulære territoriet fjernt fra den infarktrelaterte lesjonen, den lokale vaskulære responsen på primære angioplastikkintervensjoner og korrelasjonen med kliniske utfall over ett års oppfølging. opp. Disse dataene er viktige for å støtte en kjønnsbasert differensialstrategi og kan ha en betydelig innvirkning på forbedring av klinisk praksis i behandlingen av kvinner med STEMI.