Optisk kohærenstomografi vurdering af kønsdiversitet i primær angioplastik: OCTAVIA-forsøget (OCTAVIA)

En suboptimal grad af opmærksomhed har indtil for nylig fokuseret på påvisning og behandling af koronararteriesygdom (CAD) hos kvinder. Selvom mange kvinder ikke opfatter hjertesygdom som en væsentlig sundhedsrisiko, er CAD den førende årsag til dødelighed hos kvinder i de fleste udviklede lande, hvor dødeligheden primært er drevet af akut ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI) og kardiogent shock (American Heart Association 2005) Hjertesygdomme og slagtilfælde statistik).

I de senere år er litteraturartikler om forskellige aspekter af hjertesygdomme hos kvinder steget markant. Disse rapporter har fremhævet vigtige kønsforskelle i patofysiologien, præsentationen og behandlingen af ​​iskæmisk hjertesygdom og har fordømt gennemgribende kønsrelaterede forskelle i henvisning og behandling for hjertesygdomme som en væsentlig årsag til udfaldsforskelle mellem kønnene. Sådanne aktiviteter har været nyttige til at skabe opmærksomhed om hjertesygdomme hos kvinder, et område stort set ignoreret af det videnskabelige samfund og offentligheden for bare 20 år siden.

Vi må dog erkende, at begrænset data til dato underbygger mange af disse udsagn; en sådan anerkendelse er vigtig for at styre den fremtidige forskningsindsats. Et omhyggeligt kig på nyligt offentliggjort litteratur afslører kun beskedne fremskridt i retning af at afklare kønsbaserede forskelle i patofysiologien af ​​iskæmisk hjertesygdom og kønsbaserede forskelle i udfald. Samtidig forbliver nøglespørgsmål vedrørende strategier til forebyggelse og behandling af hjertesygdomme hos kvinder ubesvarede, og kardiovaskulære kliniske forsøg omfatter fortsat færre kvinder end mænd.

Et grundlæggende spørgsmål er, om mekanismerne bag iskæmisk hjertesygdom hos kvinder adskiller sig fra dem hos mænd. Dette er et vigtigt spørgsmål, fordi hvis patofysiologien adskiller sig hos kvinder, kan sådanne forskelle informere om strategier for forebyggelse, påvisning og behandling, der ville være mest effektive for kvinder.

En række indikatorer peger på en anden mekanisme hos mænd og kvinder.

1. Flere symptomer, men færre syge kar. På trods af at de har flere symptomer og fysiske begrænsninger, har kvinder mindre obstruktiv koronar hjertesygdom end mænd, vurderet ved angiografi langs hele spektret af akutte koronare syndromer. Brystsmerter uden tilsyneladende svær obstruktiv koronararteriesygdom (CAD) er tydeligt mere almindelig hos kvinder end hos mænd.
2. Handicap, der ikke er relateret til sværhedsgraden af ​​koronare obstruktioner. Blandt kvinder hænger brystsmerter og handicap ikke sammen med sværhedsgraden af ​​koronar stenose, vurderet ved angiografi.
3. Højere risiko efter infarkt på trods af mindre hjerteskade. Kvinder, især de, der er unge eller midaldrende (som man ville forvente at være mest fordelagtige for risikoen for koronarsygdom sammenlignet med mænd på grund af østrogenbeskyttende virkninger), udviser højere forekomster af uønskede udfald efter akut myokardieinfarkt (MI) end mænd af lignende alder, på trods af mindre alvorlig koronar forsnævring, mindre infarkter og mere bevaret systolisk funktion.

Som følge heraf er identifikation af mindre obstruktiv atherom blevet fremsat som en potentielt nyttig strategi for risikostratificering af kvinder.

Selvom dette er en overbevisende teori, er der til dato kun få beviser, der tyder på, at vaskulære abnormiteter i fravær af obstruktiv atherom, som påvist ved angiografi, er mere almindeligt impliceret i patogenesen af ​​iskæmi blandt kvinder end mænd.

Nylige undersøgelser har evalueret kønsforskelle i koronar struktur og funktion ved hjælp af intravaskulær ultralyd og andre typer vaskulær testning. Disse undersøgelser har fundet ud af, at kvinder havde mindre atheromvolumen end mænd, inklusive både luminal plak og atherom i medierne, på trods af højere alder og flere risikofaktorer, og selv efter at have taget højde for kropsoverfladeareal og karstørrelse. Efter justering for kropsstørrelse har kvinder også mindre koronarkar. Disse undersøgelser var imidlertid ikke i stand til at identificere andre vaskulære abnormiteter, såsom plakkarakteristika, der kunne forklare kønsforskelle i klinisk præsentation.

I øjeblikket er vi langt fra i stand til at konkludere, eller endda foreslå, at disse hypotesemæssige abnormiteter spiller en større ætiologisk eller prognostisk rolle for iskæmisk hjertesygdom blandt kvinder end blandt mænd.

Et generelt mønster med højere dødelighed og komplikationsrater hos kvinder efter akutte koronare syndromer (ACS) sammenlignet med mænd er blevet beskrevet i mange år. Det er dog vigtigt at erkende, at kønsforskelle i dødelighed efter ACS ikke forekommer overalt, men kun i specifikke patientundergrupper.

Det er en hypotese, at forskelle efter MI-type (STEMI versus andre typer) kan skyldes den patofysiologi, der ligger til grund for disse hændelser. For eksempel antages akut okklusion forårsaget af trombe overlejret på en sprængt eller eroderet aterosklerotisk plak at spille en større rolle ved transmurale infarkter end andre typer af ACS. Det er således muligt, at kønsforskelle i karstørrelse og kollateralisering sætter kvinder i større risiko end mænd efter STEMI, men ikke efter andre typer ACS.

Det er også uklart, hvorfor kønsforskelle i resultatet af MI ses hos unge og midaldrende patienter, men ikke ældre patienter. Man kunne forvente, at kvinder yngre end 50 år, hvoraf størstedelen er præmenopausale, skulle være mere fordelagtige end mindre fordele sammenlignet med mænd i samme alder med hensyn til overlevelse. På den anden side, for at koronarsygdom opstår hos yngre kvinder, skal den være aggressiv, drevet af flere risikofaktorer eller forårsaget af sekundære eller ukendte årsager.

En mindre aggressiv klinisk behandling af kvinder med koronar hjertesygdom i forhold til mænd har været dokumenteret i årevis, med en tendens til at henvise til det som kønsbias i sundhedsydelser.

En erklæring fra 2005 fra American Heart Association gennemgik kønsspecifikke data om sikkerheden og effekten af ​​perkutan koronar intervention og farmakoterapi. På trods af det faktum, at flere kvinder end mænd dør af hjerte-kar-sygdomme i USA, og på trods af de etablerede fordele ved Percutaneous Coronary Intervention (PCI) til at reducere fatale og ikke-dødelige iskæmiske komplikationer hos patienter med akut myokardieinfarkt, er det kun anslået 33 % af den årlige PCI'er udføres hos kvinder. Derudover oplever kvinder større forsinkelser i interventionen og henvises sjældnere til diagnostisk kateterisering end mænd.

Nylige fremskridt inden for angioplastikudstyr og -teknik har forbedret muligheder for patienter med mindre kranspulsårer og perifere (adgangs-) arterier. Derudover har den øgede brug af stents og supplerende farmakoterapi forbedret resultater hos både kvinder og mænd. Ikke desto mindre repræsenterer kvinder fortsat 15 % til 38 % af befolkningen i undersøgelser af PCI, og der findes stadig relativt få køns- eller racespecifikke data.

Ifølge American Heart Association er bedre forståelse og eliminering af denne tilsyneladende behandlingsforskel en prioritet. Et af interesseområderne er at forfine behandlingsveje og strategier for kvinder med STEMI, hvor dødeligheden og blødningsrisikoen forbliver højere end hos mænd.

For yderligere at optimere de kliniske resultater af kvinder, der gennemgår PCI, skal evidensbaseret evaluering i randomiserede kliniske forsøg understrege øget rekruttering af kvinder med mandater til at inkludere kønsspecifikke, etniske og racemæssige kønsbaserede resultater.

Cardiovascular Optical Coherence Tomography (OCT) er en innovativ kateterbaseret billeddannelsesteknologi, der bruger lys frem for ultralyd til at opnå unikke detaljer om karrene i mikroskopisk skala. OCT giver høj opløsning (10 til 15 mikron aksial), fuld tomografiske in vivo billeder og målinger af kranspulsårer og udsatte stenter med et højt niveau af nøjagtighed.(8,9) Anvendelser af denne teknik omfatter diagnostiske vurderinger af koronar aterosklerose og vejledning af koronar interventioner.

Efter mindst et årti med fornyet interesse for kvinders kardiovaskulære sundhed, står vi tilbage med flere spørgsmål end svar. Grundlæggende spørgsmål om patofysiologien af ​​iskæmisk hjertesygdom hos kvinder forbliver ubesvarede. Vi har fået få spor om grundlaget for kønsforskelle ved koronar hjertesygdom, og hvad der er unikt ved det kvindelige karsystem. Som følge heraf er vi endnu ikke i stand til at forklare kønsforskelle i epidemiologi, præsentation, behandling og udfald af koronar hjertesygdom. Nøglespørgsmål forbliver om, hvorfor kvinder er beskyttet mod hjerte-kar-sygdomme, hvorfor denne beskyttelse er begrænset til koronarsystemet, og hvorfor denne beskyttelse ophører, når kvinder har diabetes eller en akut MI.

Vi mangler undersøgelser, der sammenligner biologiske sygdomsmekanismer mellem kvinder og mænd for bedre at definere vaskulære processer, der er unikke for kvinder. Vi mangler tilstrækkeligt store opfølgende undersøgelser til at koble sådanne processer til hjerte-endepunkter. Hvordan kan vi øge inklusion af kvinder i kardiovaskulære kliniske forsøg? Uden et svar på disse spørgsmål kan der ikke gøres meget for at forbedre forebyggelsen og behandlingen af ​​koronar hjertesygdom hos kvinder.

Hos STEMI-patienter spiller akut koronarokklusion forårsaget af trombe overlejret på en sprængt eller eroderet plak en vigtig rolle. Ikke desto mindre er der ingen evidens tilgængelig for mekanismen for plaqueruptur, de underliggende vaskulære abnormiteter i det infarktrelaterede kar og de biologiske reaktioner, såsom vaskulær ombygning og reparation, der er unikke for kvinder.

I OCTAVIA-forsøget vil kønsrelaterede mekanismer for plakruptur blive undersøgt ved hjælp af en kombination af kvantitativ koronar angiografi (QCA), OCT og histopatologiske analyser af trombeaspirater fra den skyldige læsion udført af uafhængige kernelaboratorier, blindet til gruppeopgaven.

Ved at kombinere kliniske variabler med QCA, OCT og trombeanalyse er det muligt at opnå kritisk information om forholdet mellem serologisk biomarkør for hjerteskade, kliniske og prognostiske korrelater af koronar plakmorfologi og de underliggende mekanismer for koronar trombose hos kvinder.

Ud over at vurdere kønsforskelle i mekanismen for plaqueruptur, vil OCTAVIA også evaluere ændringerne i det vaskulære territorium fjernt fra den infarktrelaterede læsion, den lokale vaskulære respons på primære angioplastikinterventioner og sammenhængen med kliniske resultater over et års opfølgning. op. Disse data er vigtige for at understøtte en kønsbaseret differentiel strategi og kan have en væsentlig betydning for forbedringen af ​​klinisk praksis i behandlingen af ​​kvinder med STEMI.