Evaluación por tomografía de coherencia óptica de la diversidad de género en la angioplastia primaria: el ensayo OCTAVIA (OCTAVIA)

Un grado subóptimo de atención se ha centrado en la detección y el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias (CAD) en mujeres hasta hace poco tiempo. Aunque muchas mujeres no perciben la enfermedad cardíaca como un riesgo significativo para la salud, la EAC es la principal causa de mortalidad en las mujeres en la mayoría de los países desarrollados, y la mortalidad se debe principalmente al infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y al shock cardiogénico (American Heart Association 2005 Estadísticas de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares).

En los últimos años, los artículos de la literatura sobre diversos aspectos de la enfermedad cardíaca en mujeres aumentaron significativamente. Estos informes han destacado diferencias sexuales importantes en la fisiopatología, la presentación y el tratamiento de la cardiopatía isquémica y han denunciado las disparidades generalizadas relacionadas con el sexo en la derivación y el tratamiento de la cardiopatía como una de las principales razones de las diferencias de resultados entre los sexos. Tales actividades han sido útiles para llamar la atención sobre las enfermedades cardíacas en las mujeres, un área ignorada en gran medida por la comunidad científica y el público hace apenas 20 años.

Sin embargo, debemos reconocer que hasta la fecha, los datos limitados corroboran muchas de estas declaraciones; tal reconocimiento es importante para guiar los futuros esfuerzos de investigación. Una mirada cuidadosa a la literatura publicada recientemente revela solo avances modestos para aclarar las diferencias basadas en el género en la fisiopatología de la cardiopatía isquémica y las diferencias en el resultado basadas en el género. Al mismo tiempo, las preguntas clave sobre las estrategias para la prevención y el tratamiento de las enfermedades del corazón en las mujeres siguen sin respuesta, y los ensayos clínicos cardiovasculares continúan incluyendo menos mujeres que hombres.

Una pregunta fundamental es si los mecanismos subyacentes a la cardiopatía isquémica en las mujeres difieren de los de los hombres. Esta es una pregunta importante porque si la fisiopatología difiere en las mujeres, tales diferencias pueden informar las estrategias de prevención, detección y tratamiento que serían más efectivas para las mujeres.

Varios indicadores apuntan a un mecanismo diferente en hombres y mujeres.

1. Más síntomas, pero menos vasos enfermos. A pesar de tener más síntomas y limitaciones físicas, las mujeres tienen menos enfermedad coronaria obstructiva que los hombres, según lo evaluado por angiografía en todo el espectro de síndromes coronarios agudos. El dolor torácico sin enfermedad arterial coronaria obstructiva (EAC) aparentemente grave es claramente más común en mujeres que en hombres.
2. Discapacidad no relacionada con la gravedad de las obstrucciones coronarias. Entre las mujeres, los síntomas de dolor torácico y la discapacidad no se correlacionan con la gravedad de la estenosis coronaria, evaluada mediante angiografía.
3. Mayor riesgo después de un infarto a pesar de un menor daño cardíaco. Las mujeres, particularmente aquellas que son jóvenes o de mediana edad (de las que uno esperaría que tuvieran más ventajas en cuanto al riesgo de enfermedad coronaria en comparación con los hombres debido a las acciones protectoras de los estrógenos), muestran tasas más altas de resultados adversos después de un infarto agudo de miocardio (IM) que los hombres de edad similar, a pesar de estrechamiento coronario menos severo, infartos más pequeños y función sistólica más preservada.

En consecuencia, la identificación de ateroma menos obstructivo se ha propuesto como una estrategia potencialmente útil para la estratificación de riesgo de las mujeres.

Aunque esta es una teoría convincente, hasta la fecha hay poca evidencia que sugiera que las anormalidades vasculares en ausencia de ateroma obstructivo detectado por angiografía están más comúnmente implicadas en la patogenia de la isquemia entre las mujeres que entre los hombres.

Estudios recientes han evaluado las diferencias de género en la estructura y función coronaria utilizando ultrasonido intravascular y otros tipos de pruebas vasculares. Estos estudios han encontrado que las mujeres tenían menos volumen de ateroma que los hombres, incluyendo tanto la placa luminal como el ateroma dentro de los medios, a pesar de la mayor edad y más factores de riesgo, e incluso después de tener en cuenta el área de superficie corporal y el tamaño de los vasos. Después de ajustar el tamaño del cuerpo, las mujeres también tienen vasos coronarios más pequeños. Sin embargo, estos estudios no pudieron identificar otras anomalías vasculares, como las características de la placa, que podrían explicar las diferencias de género en la presentación clínica.

Actualmente, estamos lejos de poder concluir, o incluso sugerir, que estas anormalidades hipotéticas juegan un papel etiológico o pronóstico más importante para la cardiopatía isquémica entre las mujeres que entre los hombres.

Durante muchos años se ha descrito un patrón general de mayor mortalidad y tasas de complicaciones en mujeres después de síndromes coronarios agudos (SCA) en comparación con los hombres. Sin embargo, es importante reconocer que las diferencias de género en la mortalidad después de un SCA no ocurren en todos los ámbitos, sino solo en subgrupos específicos de pacientes.

Se plantea la hipótesis de que las diferencias por tipo de IM (IAMCEST frente a otros tipos) pueden deberse a la fisiopatología subyacente a estos eventos. Por ejemplo, se cree que la oclusión aguda causada por un trombo superpuesto a una placa aterosclerótica rota o erosionada juega un papel más importante en los infartos transmurales que otros tipos de SCA. Por lo tanto, es posible que las diferencias de género en el tamaño de los vasos y la colateralización pongan a las mujeres en mayor riesgo que a los hombres después de STEMI pero no después de otros tipos de SCA.

Tampoco está claro por qué se observan diferencias de género en el resultado del infarto de miocardio en pacientes jóvenes y de mediana edad, pero no en pacientes mayores. Cabría esperar que las mujeres menores de 50 años, la mayoría de las cuales son premenopáusicas, tuvieran más ventajas en lugar de menos ventajas en comparación con los hombres de edad similar en términos de supervivencia. Por otro lado, para que la enfermedad coronaria ocurra en mujeres más jóvenes, debe ser agresiva, impulsada por múltiples factores de riesgo o causada por causas secundarias o desconocidas.

Durante años se ha documentado un tratamiento clínico menos agresivo de las mujeres con cardiopatía coronaria en relación con los hombres, con una tendencia a referirse a él como sesgo de género en la prestación de servicios de salud.

Una Declaración de 2005 de la American Heart Association revisó datos específicos de género sobre la seguridad y eficacia de la intervención coronaria percutánea y la farmacoterapia. A pesar del hecho de que mueren más mujeres que hombres por enfermedades cardiovasculares en los Estados Unidos, y a pesar de los beneficios establecidos de la intervención coronaria percutánea (ICP) en la reducción de las complicaciones isquémicas fatales y no fatales en pacientes con infarto agudo de miocardio, se estima que solo el 33 % de las muertes anuales Las PCI se realizan en mujeres. Además, las mujeres experimentan mayores retrasos en la intervención y son remitidas para cateterismo diagnóstico con menos frecuencia que los hombres.

Los avances recientes en el equipo y la técnica de angioplastia han mejorado las opciones para los pacientes con arterias coronarias y periféricas (de acceso) más pequeñas. Además, el mayor uso de stents y farmacoterapia adyuvante ha mejorado los resultados tanto en mujeres como en hombres. No obstante, las mujeres continúan representando del 15% al ​​38% de la población en los estudios de PCI, y todavía existen relativamente pocos datos específicos de género o raza.

Según la Asociación Estadounidense del Corazón, una mejor comprensión y eliminación de esta aparente disparidad en el tratamiento es una prioridad. Una de las áreas de interés es refinar las vías y estrategias de tratamiento para las mujeres con STEMI, en quienes las tasas de mortalidad y el riesgo de sangrado siguen siendo más altos que en los hombres.

Para optimizar aún más los resultados clínicos de las mujeres que se someten a PCI, la evaluación basada en la evidencia en ensayos clínicos aleatorios debe enfatizar un mayor reclutamiento de mujeres, con mandatos para incluir resultados específicos de género, étnicos y raciales basados ​​en el género.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) cardiovascular es una innovadora tecnología de imagen basada en catéter que utiliza luz en lugar de ultrasonido para obtener detalles únicos de los vasos a escala microscópica. OCT proporciona imágenes tomográficas completas in vivo de alta resolución (10 a 15 micrones axiales) y mediciones de arterias coronarias y stents desplegados con un alto nivel de precisión.(8,9) Las aplicaciones de esta técnica incluyen evaluaciones diagnósticas de aterosclerosis coronaria y guía de intervenciones coronarias.

Después de al menos una década de renovado interés en la salud cardiovascular de las mujeres, nos quedan más preguntas que respuestas. Las preguntas fundamentales sobre la fisiopatología de la cardiopatía isquémica en las mujeres siguen sin respuesta. Hemos obtenido pocas pistas sobre la base de las diferencias de género en la enfermedad coronaria y lo que es único en el sistema vascular femenino. Como resultado, aún no podemos explicar las diferencias de género en la epidemiología, presentación, tratamiento y resultado de la enfermedad coronaria. Quedan preguntas clave sobre por qué las mujeres están protegidas contra las enfermedades cardiovasculares, por qué esta protección está restringida al sistema coronario y por qué esta protección termina cuando las mujeres tienen diabetes o un IM agudo.

Carecemos de estudios que comparen los mecanismos biológicos de la enfermedad entre mujeres y hombres para definir mejor los procesos vasculares que son exclusivos de las mujeres. Carecemos de estudios de seguimiento suficientemente amplios para vincular dichos procesos con puntos finales cardíacos. ¿Cómo podemos aumentar la inclusión de mujeres en los ensayos clínicos cardiovasculares? Sin una respuesta a estas preguntas, poco se puede hacer para mejorar la prevención y el tratamiento de la enfermedad coronaria en las mujeres.

En los pacientes con STEMI, la oclusión coronaria aguda causada por un trombo superpuesto a una placa rota o erosionada juega un papel importante. Sin embargo, no hay evidencia disponible sobre el mecanismo de ruptura de la placa, las anomalías vasculares subyacentes del vaso relacionado con el infarto y las respuestas biológicas, como la remodelación y reparación vascular, que son exclusivas de las mujeres.

En el ensayo OCTAVIA, se investigarán los mecanismos relacionados con el género de la ruptura de la placa mediante una combinación de análisis de angiografía coronaria cuantitativa (QCA), OCT y análisis histopatológicos de aspirados de trombos de la lesión culpable realizados por laboratorios centrales independientes, ciegos a la asignación de grupos.

Al combinar variables clínicas con QCA, OCT y análisis de trombos, es posible obtener información crítica sobre la relación entre el biomarcador serológico de daño cardíaco, los correlatos clínicos y pronósticos de la morfología de la placa coronaria y los mecanismos subyacentes de la trombosis coronaria en mujeres.

Además de evaluar las diferencias de género en el mecanismo de ruptura de la placa, OCTAVIA también evaluará los cambios en el territorio vascular alejado de la lesión relacionada con el infarto, la respuesta vascular local a las intervenciones de angioplastia primaria y la correlación con los resultados clínicos durante un año de seguimiento. hasta. Estos datos son importantes para respaldar una estrategia diferencial basada en el género y pueden tener un impacto sustancial para la mejora de la práctica clínica en el tratamiento de mujeres con IAMCEST.