Optyczna koherentna tomografia ocena różnic płci w pierwotnej angioplastyce: badanie OCTAVIA (OCTAVIA)

Do niedawna nieoptymalny stopień uwagi koncentrował się na wykrywaniu i leczeniu choroby niedokrwiennej serca (CAD) u kobiet. Chociaż wiele kobiet nie postrzega chorób serca jako istotnego zagrożenia dla zdrowia, w większości krajów rozwiniętych choroba wieńcowa jest główną przyczyną śmiertelności kobiet, przy czym śmiertelność wynika głównie z ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i wstrząsu kardiogennego (American Heart Association 2005). Statystyki chorób serca i udarów).

W ostatnich latach znacznie wzrosła liczba artykułów literaturowych dotyczących różnych aspektów chorób serca u kobiet. Raporty te podkreśliły istotne różnice między płciami w patofizjologii, prezentacji i leczeniu choroby niedokrwiennej serca i potępiły wszechobecne różnice związane z płcią w skierowaniach i leczeniu chorób serca jako główną przyczynę różnic w wynikach między płciami. Takie działania były przydatne w zwróceniu uwagi na choroby serca u kobiet, obszar w dużej mierze ignorowany przez społeczność naukową i opinię publiczną zaledwie 20 lat temu.

Musimy jednak przyznać, że jak dotąd ograniczone dane potwierdzają wiele z tych stwierdzeń; takie uznanie jest ważne, aby kierować przyszłymi wysiłkami badawczymi. Uważne spojrzenie na niedawno opublikowaną literaturę ujawnia jedynie niewielkie postępy w wyjaśnianiu zależnych od płci różnic w patofizjologii choroby niedokrwiennej serca i różnic w wynikach zależnych od płci. Jednocześnie kluczowe pytania dotyczące strategii profilaktyki i leczenia chorób serca u kobiet pozostają bez odpowiedzi, a badania kliniczne dotyczące układu sercowo-naczyniowego nadal obejmują mniej kobiet niż mężczyzn.

Zasadniczym pytaniem jest, czy mechanizmy leżące u podstaw choroby niedokrwiennej serca u kobiet różnią się od mechanizmów u mężczyzn. To ważne pytanie, ponieważ jeśli patofizjologia różni się u kobiet, takie różnice mogą stanowić podstawę strategii zapobiegania, wykrywania i leczenia, które byłyby najbardziej skuteczne dla kobiet.

Szereg wskaźników wskazuje na inny mechanizm u mężczyzn i kobiet.

1. Więcej objawów, ale mniej chorych naczyń. Pomimo większej liczby objawów i fizycznych ograniczeń, kobiety mają mniej obturacyjnej choroby wieńcowej niż mężczyźni, co oceniono za pomocą angiografii w całym spektrum ostrych zespołów wieńcowych. Ból w klatce piersiowej bez pozornie ciężkiej obturacyjnej choroby wieńcowej (CAD) występuje wyraźnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.
2. Niepełnosprawność niezwiązana z ciężkością niedrożności naczyń wieńcowych. Wśród kobiet objawy bólowe w klatce piersiowej i niepełnosprawność nie korelują z ciężkością zwężenia tętnicy wieńcowej ocenianej za pomocą angiografii.
3. Większe ryzyko po zawale mimo mniejszego uszkodzenia serca. Kobiety, zwłaszcza młode lub w średnim wieku (po których można by się spodziewać, że będą bardziej narażone na ryzyko choroby wieńcowej w porównaniu z mężczyznami ze względu na ochronne działanie estrogenów), wykazują wyższy odsetek działań niepożądanych po ostrym zawale mięśnia sercowego (MI) niż mężczyźni w wieku w podobnym wieku, pomimo mniej poważnego zwężenia naczyń wieńcowych, mniejszych zawałów i lepiej zachowanej funkcji skurczowej.

W związku z tym identyfikacja mniej obturacyjnego miażdżycy została przedstawiona jako potencjalnie pomocna strategia stratyfikacji ryzyka u kobiet.

Chociaż jest to przekonująca teoria, jak dotąd istnieje niewiele dowodów sugerujących, że nieprawidłowości naczyniowe przy braku miażdżycy obturacyjnej wykrytej w angiografii są częściej zaangażowane w patogenezę niedokrwienia u kobiet niż u mężczyzn.

W ostatnich badaniach oceniano różnice między płciami w budowie i funkcji naczyń wieńcowych za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej i innych rodzajów badań naczyniowych. Badania te wykazały, że kobiety miały mniejszą objętość miażdżycy niż mężczyźni, w tym zarówno blaszkę luminalną, jak i miażdżycę w medianach, pomimo starszego wieku i większej liczby czynników ryzyka, a nawet po uwzględnieniu powierzchni ciała i wielkości naczyń. Po dostosowaniu do rozmiaru ciała kobiety mają również mniejsze naczynia wieńcowe. Jednak badania te nie były w stanie zidentyfikować innych nieprawidłowości naczyniowych, takich jak cechy blaszki miażdżycowej, które mogłyby wyjaśniać różnice płciowe w obrazie klinicznym.

Obecnie dalecy jesteśmy od stwierdzenia, a nawet zasugerowania, że ​​te hipotetyczne nieprawidłowości odgrywają większą rolę etiologiczną lub prognostyczną dla choroby niedokrwiennej serca u kobiet niż u mężczyzn.

Ogólny wzorzec wyższej śmiertelności i powikłań u kobiet po przebytym ostrym zespole wieńcowym (OZW) w porównaniu z mężczyznami jest opisywany od wielu lat. Należy jednak pamiętać, że różnice w śmiertelności po OZW ze względu na płeć nie występują wszędzie, ale tylko w określonych podgrupach pacjentów.

Przypuszcza się, że różnice w zależności od typu MI (STEMI w porównaniu z innymi typami) mogą wynikać z patofizjologii leżącej u podstaw tych zdarzeń. Na przykład uważa się, że ostra okluzja spowodowana przez skrzeplinę nałożoną na pękniętą lub zerodowaną blaszkę miażdżycową odgrywa większą rolę w zawałach przezściennych niż inne rodzaje OZW. Tak więc możliwe jest, że różnice między płciami w wielkości naczyń i ich zabezpieczeniu narażają kobiety na większe ryzyko niż mężczyźni po STEMI, ale nie po innych typach OZW.

Nie jest również jasne, dlaczego różnice między płciami w wynikach zawału serca są widoczne u pacjentów młodych iw średnim wieku, ale nie u pacjentów starszych. Można by oczekiwać, że kobiety w wieku poniżej 50 lat, z których większość jest przed menopauzą, powinny być bardziej uprzywilejowane niż mniej uprzywilejowane w porównaniu z mężczyznami w podobnym wieku pod względem przeżycia. Z drugiej strony, aby choroba wieńcowa wystąpiła u młodszych kobiet, musi być agresywna, spowodowana wieloma czynnikami ryzyka lub spowodowana wtórnymi lub nieznanymi przyczynami.

Mniej agresywne leczenie kliniczne kobiet z chorobą niedokrwienną serca w porównaniu z mężczyznami zostało udokumentowane od lat, z tendencją do określania tego jako stronniczości ze względu na płeć w świadczeniu opieki zdrowotnej.

W oświadczeniu American Heart Association z 2005 r. dokonano przeglądu danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności przezskórnej interwencji wieńcowej i farmakoterapii z podziałem na płeć. Pomimo faktu, że w Stanach Zjednoczonych więcej kobiet niż mężczyzn umiera z powodu chorób sercowo-naczyniowych i pomimo ustalonych korzyści przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) w zmniejszaniu śmiertelnych i niezakończonych zgonem powikłań niedokrwiennych u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, tylko szacunkowo 33% rocznej PCI wykonuje się u kobiet. Ponadto kobiety doświadczają większych opóźnień w interwencji i rzadziej niż mężczyźni są kierowane na cewnikowanie diagnostyczne.

Ostatnie postępy w sprzęcie i technice angioplastyki poprawiły opcje dla pacjentów z mniejszymi tętnicami wieńcowymi i obwodowymi (dostępowymi). Ponadto zwiększone stosowanie stentów i wspomagającej farmakoterapii poprawiło wyniki zarówno u kobiet, jak iu mężczyzn. Niemniej jednak kobiety nadal stanowią od 15% do 38% populacji w badaniach nad PCI i nadal istnieje stosunkowo niewiele danych dotyczących płci lub rasy.

Według American Heart Association lepsze zrozumienie i wyeliminowanie tej pozornej rozbieżności w leczeniu jest priorytetem. Jednym z obszarów zainteresowania jest udoskonalenie ścieżek i strategii leczenia kobiet ze STEMI, u których śmiertelność i ryzyko krwawienia pozostają wyższe niż u mężczyzn.

Aby jeszcze bardziej zoptymalizować wyniki kliniczne kobiet poddawanych PCI, ocena oparta na dowodach w randomizowanych badaniach klinicznych musi kłaść nacisk na zwiększoną rekrutację kobiet, z nakazami uwzględnienia wyników związanych z płcią, pochodzeniem etnicznym i rasą.

Cardiovascular Optical Coherence Tomography (OCT) to innowacyjna technologia obrazowania oparta na cewniku, która wykorzystuje światło zamiast ultradźwięków w celu uzyskania unikalnych szczegółów naczyń w skali mikroskopowej. OCT zapewnia wysokiej rozdzielczości (od 10 do 15 mikronów osiowych), pełne obrazy tomograficzne in vivo oraz pomiary tętnic wieńcowych i rozmieszczonych stentów z wysokim poziomem dokładności.(8,9) Zastosowania tej techniki obejmują diagnostykę miażdżycy naczyń wieńcowych i prowadzenie interwencji wieńcowych.

Po co najmniej dekadzie ponownego zainteresowania zdrowiem sercowo-naczyniowym kobiet mamy więcej pytań niż odpowiedzi. Podstawowe pytania dotyczące patofizjologii choroby niedokrwiennej serca u kobiet pozostają bez odpowiedzi. Uzyskaliśmy niewiele wskazówek na temat podstaw różnic między płciami w chorobie niedokrwiennej serca i tego, co jest wyjątkowego w żeńskim układzie naczyniowym. W rezultacie nie jesteśmy jeszcze w stanie wyjaśnić różnic między płciami w epidemiologii, prezentacji, leczeniu i wynikach choroby niedokrwiennej serca. Pozostają kluczowe pytania dotyczące tego, dlaczego kobiety są chronione przed chorobami układu krążenia, dlaczego ta ochrona jest ograniczona do układu wieńcowego i dlaczego ta ochrona kończy się, gdy kobiety chorują na cukrzycę lub ostry zawał mięśnia sercowego.

Brakuje badań porównujących biologiczne mechanizmy chorób u kobiet i mężczyzn, aby lepiej zdefiniować procesy naczyniowe charakterystyczne dla kobiet. Brakuje nam wystarczająco dużych badań uzupełniających, aby powiązać takie procesy z sercowymi punktami końcowymi. Jak możemy zwiększyć udział kobiet w badaniach klinicznych układu sercowo-naczyniowego? Bez odpowiedzi na te pytania niewiele można zrobić, aby poprawić profilaktykę i leczenie choroby niedokrwiennej serca u kobiet.

U pacjentów ze STEMI istotną rolę odgrywa ostra niedrożność naczyń wieńcowych spowodowana przez skrzeplinę nałożoną na pękniętą lub zerodowaną blaszkę miażdżycową. Niemniej jednak nie ma dostępnych dowodów dotyczących mechanizmu pękania blaszki miażdżycowej, leżących u podstaw nieprawidłowości naczyniowych naczynia związanego z zawałem oraz odpowiedzi biologicznych, takich jak przebudowa i naprawa naczyń, które są charakterystyczne wyłącznie dla kobiet.

W badaniu OCTAVIA mechanizmy pękania blaszki miażdżycowej związane z płcią będą badane przy użyciu kombinacji ilościowej angiografii wieńcowej (QCA), OCT i analiz histopatologicznych aspiratów skrzepliny w przypadku zmiany odpowiedzialnej za uszkodzenie, wykonywanych przez niezależne laboratoria podstawowe, z pominięciem przydziału do grupy.

Łącząc zmienne kliniczne z analizą QCA, OCT i skrzepliny, możliwe jest uzyskanie krytycznych informacji dotyczących związku między serologicznym biomarkerem uszkodzenia serca, klinicznymi i prognostycznymi korelatami morfologii blaszki wieńcowej oraz mechanizmami leżącymi u podstaw zakrzepicy wieńcowej u kobiet.

Oprócz oceny różnic między płciami w mechanizmie pękania blaszki miażdżycowej, OCTAVIA oceni również zmiany w obszarze naczyniowym oddalonym od zmiany związanej z zawałem, miejscową odpowiedź naczyniową na pierwotną angioplastykę oraz korelację z wynikami klinicznymi w okresie jednego roku obserwacji w górę. Dane te są ważne dla wsparcia strategii różnicowania opartej na płci i mogą mieć znaczący wpływ na poprawę praktyki klinicznej w leczeniu kobiet ze STEMI.