Évaluation par tomographie par cohérence optique de la diversité des genres dans l'angioplastie primaire : l'essai OCTAVIA (OCTAVIA)

Un degré sous-optimal d'attention s'est concentré sur la détection et la gestion de la maladie coronarienne (CAD) chez les femmes jusqu'à récemment. Bien que de nombreuses femmes ne perçoivent pas les maladies cardiaques comme un risque important pour la santé, la coronaropathie est la principale cause de mortalité chez les femmes dans la plupart des pays développés, la mortalité étant principalement due à l'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et au choc cardiogénique (American Heart Association 2005 statistiques sur les maladies cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux).

Au cours des dernières années, les articles de la littérature concernant divers aspects des maladies cardiaques chez les femmes ont considérablement augmenté. Ces rapports ont mis en évidence d'importantes différences entre les sexes dans la physiopathologie, la présentation et le traitement des cardiopathies ischémiques et ont dénoncé les disparités généralisées liées au sexe dans l'orientation et le traitement des maladies cardiaques comme une raison majeure des différences de résultats entre les sexes. De telles activités ont été utiles pour attirer l'attention sur les maladies cardiaques chez les femmes, un domaine largement ignoré par la communauté scientifique et le public il y a à peine 20 ans.

Cependant, nous devons reconnaître qu'à ce jour, des données limitées étayent bon nombre de ces déclarations ; une telle reconnaissance est importante pour guider les futurs efforts de recherche. Un examen attentif de la littérature publiée récemment ne révèle que des progrès modestes vers la clarification des différences fondées sur le sexe dans la physiopathologie des cardiopathies ischémiques et des différences fondées sur le sexe dans les résultats. Dans le même temps, des questions clés concernant les stratégies de prévention et de traitement des maladies cardiaques chez les femmes restent sans réponse, et les essais cliniques cardiovasculaires continuent d'inclure moins de femmes que d'hommes.

Une question fondamentale est de savoir si les mécanismes sous-jacents aux cardiopathies ischémiques chez les femmes diffèrent de ceux des hommes. Il s'agit d'une question importante car si la physiopathologie diffère chez les femmes, ces différences peuvent éclairer les stratégies de prévention, de détection et de traitement qui seraient les plus efficaces pour les femmes.

Un certain nombre d'indicateurs indiquent un mécanisme différent chez l'homme et chez la femme.

1. Plus de symptômes, mais moins de vaisseaux malades. Bien qu'elles aient plus de symptômes et de limitations physiques, les femmes ont moins de maladies coronariennes obstructives que les hommes, comme l'évalue l'angiographie sur l'ensemble du spectre des syndromes coronariens aigus. La douleur thoracique sans coronaropathie obstructive (CAD) apparemment sévère est nettement plus fréquente chez la femme que chez l'homme.
2. Invalidité sans rapport avec la sévérité des obstructions coronaires. Chez les femmes, les symptômes de douleur thoracique et l'incapacité ne sont pas corrélés à la sévérité de la sténose coronarienne, évaluée par angiographie.
3. Risque plus élevé après un infarctus malgré des dommages cardiaques moindres. Les femmes, en particulier celles qui sont jeunes ou d'âge moyen (dont on s'attendrait à ce qu'elles soient les plus avantagées pour le risque de maladie coronarienne par rapport aux hommes en raison des actions protectrices des œstrogènes), présentent des taux plus élevés d'effets indésirables après un infarctus aigu du myocarde (IM) que les hommes d'âge moyen. âge similaire, malgré un rétrécissement coronarien moins sévère, des infarctus plus petits et une fonction systolique plus préservée.

Par conséquent, l'identification d'athérome moins obstructif a été présentée comme une stratégie potentiellement utile pour la stratification du risque chez les femmes.

Bien qu'il s'agisse d'une théorie convaincante, à ce jour, il existe peu de preuves suggérant que les anomalies vasculaires en l'absence d'athérome obstructif détectées par angiographie sont plus souvent impliquées dans la pathogenèse de l'ischémie chez les femmes que chez les hommes.

Des études récentes ont évalué les différences entre les sexes dans la structure et la fonction coronaires à l'aide d'ultrasons intravasculaires et d'autres types de tests vasculaires. Ces études ont montré que les femmes avaient moins de volume d'athérome que les hommes, y compris à la fois la plaque luminale et l'athérome dans la média, malgré un âge plus avancé et plus de facteurs de risque, et même après avoir pris en compte la surface corporelle et la taille des vaisseaux. Après ajustement en fonction de la taille du corps, les femmes ont également des vaisseaux coronaires plus petits. Cependant, ces études n'ont pas été en mesure d'identifier d'autres anomalies vasculaires, comme les caractéristiques de la plaque, qui pourraient expliquer les différences entre les sexes dans la présentation clinique.

À l'heure actuelle, nous sommes loin de pouvoir conclure, ou même suggérer, que ces anomalies hypothétiques jouent un rôle étiologique ou pronostique plus important pour les cardiopathies ischémiques chez les femmes que chez les hommes.

Un schéma général de taux de mortalité et de complications plus élevés chez les femmes après un syndrome coronarien aigu (SCA) par rapport aux hommes a été décrit depuis de nombreuses années. Il est important de reconnaître, cependant, que les différences entre les sexes dans la mortalité après un SCA ne se produisent pas dans tous les domaines, mais uniquement dans des sous-groupes de patients spécifiques.

On suppose que les différences selon le type d'IM (STEMI par rapport aux autres types) peuvent être dues à la physiopathologie sous-jacente à ces événements. Par exemple, on pense qu'une occlusion aiguë provoquée par un thrombus superposé à une plaque athérosclérotique rompue ou érodée joue un rôle plus important dans les infarctus transmuraux que d'autres types de SCA. Ainsi, il est possible que les différences entre les sexes dans la taille des vaisseaux et la collatéralisation exposent les femmes à un risque plus élevé que les hommes après un STEMI, mais pas après d'autres types de SCA.

On ne sait pas non plus pourquoi les différences entre les sexes dans les résultats de l'infarctus du myocarde sont observées chez les patients jeunes et d'âge moyen, mais pas chez les patients plus âgés. On s'attendrait à ce que les femmes de moins de 50 ans, dont la majorité sont préménopausées, soient plus avantagées plutôt que moins avantagées par rapport aux hommes du même âge en termes de survie. D'autre part, pour que la maladie coronarienne survienne chez les femmes plus jeunes, elle doit être agressive, motivée par de multiples facteurs de risque ou causée par des causes secondaires ou inconnues.

Un traitement clinique moins agressif des femmes atteintes de maladie coronarienne par rapport aux hommes est documenté depuis des années, avec une tendance à le qualifier de préjugé sexiste dans la prestation des soins de santé.

Une déclaration de 2005 de l'American Heart Association a examiné les données sexospécifiques sur l'innocuité et l'efficacité de l'intervention coronarienne percutanée et de la pharmacothérapie. Malgré le fait que plus de femmes que d'hommes meurent de maladies cardiovasculaires aux États-Unis, et malgré les avantages établis de l'intervention coronarienne percutanée (ICP) dans la réduction des complications ischémiques mortelles et non mortelles chez les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde, on estime que seulement 33 % des Les ICP sont pratiquées chez les femmes. De plus, les femmes connaissent des délais d'intervention plus longs et sont référées pour un cathétérisme diagnostique moins fréquemment que les hommes.

Les progrès récents de l'équipement et de la technique d'angioplastie ont amélioré les options pour les patients avec des artères coronaires et périphériques (d'accès) plus petites. De plus, l'utilisation accrue des stents et de la pharmacothérapie adjuvante a amélioré les résultats chez les femmes et les hommes. Néanmoins, les femmes continuent de représenter 15% à 38% de la population dans les études sur l'ICP, et il existe encore relativement peu de données spécifiques au sexe ou à la race.

Selon l'American Heart Association, une meilleure compréhension et l'élimination de cette disparité de traitement apparente est une priorité. L'un des domaines d'intérêt est d'affiner les voies et stratégies de traitement pour les femmes atteintes de STEMI, chez qui les taux de mortalité et le risque de saignement restent plus élevés que chez les hommes.

Pour optimiser davantage les résultats cliniques des femmes subissant une ICP, une évaluation fondée sur des preuves dans des essais cliniques randomisés doit mettre l'accent sur un recrutement accru de femmes, avec pour mandat d'inclure des résultats sexospécifiques, ethniques et raciaux basés sur le sexe.

La tomographie par cohérence optique cardiovasculaire (OCT) est une technologie d'imagerie innovante basée sur un cathéter qui utilise la lumière plutôt que les ultrasons pour obtenir des détails uniques des vaisseaux à l'échelle microscopique. L'OCT fournit des images et des mesures tomographiques in vivo haute résolution (10 à 15 microns axiales) complètes des artères coronaires et des stents déployés avec un haut niveau de précision.(8,9) Les applications de cette technique comprennent les évaluations diagnostiques de l'athérosclérose coronarienne et l'orientation des interventions coronariennes.

Après au moins une décennie d'intérêt renouvelé pour la santé cardiovasculaire des femmes, nous nous retrouvons avec plus de questions que de réponses. Des questions fondamentales sur la physiopathologie de la cardiopathie ischémique chez la femme restent sans réponse. Nous avons obtenu peu d'indices sur la base des différences entre les sexes dans les maladies coronariennes et sur ce qui est unique dans le système vasculaire féminin. Par conséquent, nous ne sommes pas encore en mesure d'expliquer les différences entre les sexes dans l'épidémiologie, la présentation, le traitement et l'issue des maladies coronariennes. Des questions clés demeurent quant à savoir pourquoi les femmes sont protégées contre les maladies cardiovasculaires, pourquoi cette protection est limitée au système coronaire et pourquoi cette protection prend fin lorsque les femmes souffrent de diabète ou d'un IM aigu.

Nous manquons d'études comparant les mécanismes biologiques de la maladie entre les femmes et les hommes pour mieux définir les processus vasculaires propres aux femmes. Nous manquons d'études de suivi suffisamment importantes pour lier ces processus à des paramètres cardiaques. Comment augmenter l'inclusion des femmes dans les essais cliniques cardiovasculaires ? Sans une réponse à ces questions, on ne peut pas faire grand-chose pour améliorer la prévention et le traitement des maladies coronariennes chez les femmes.

Chez les patients STEMI, l'occlusion coronarienne aiguë causée par un thrombus superposé à une plaque rompue ou érodée joue un rôle important. Néanmoins, aucune preuve n'est disponible concernant le mécanisme de rupture de la plaque, les anomalies vasculaires sous-jacentes du vaisseau lié à l'infarctus et les réponses biologiques telles que le remodelage et la réparation vasculaires, qui sont propres aux femmes.

Dans l'essai OCTAVIA, les mécanismes liés au sexe de la rupture de la plaque seront étudiés à l'aide d'une combinaison d'analyses d'angiographie coronarienne quantitative (QCA), d'OCT et d'histopathologie des aspirations de thrombus de la lésion coupable effectuées par des laboratoires principaux indépendants, en aveugle à l'affectation du groupe.

En combinant des variables cliniques avec QCA, OCT et analyse de thrombus, il est possible d'obtenir des informations critiques concernant la relation entre le biomarqueur sérologique des dommages cardiaques, les corrélats cliniques et pronostiques de la morphologie de la plaque coronarienne et les mécanismes sous-jacents de la thrombose coronarienne chez les femmes.

En plus d'évaluer les différences entre les sexes dans le mécanisme de rupture de plaque, OCTAVIA évaluera également les changements dans le territoire vasculaire éloigné de la lésion liée à l'infarctus, la réponse vasculaire locale aux interventions d'angioplastie primaire et la corrélation avec les résultats cliniques sur un an de suivi. en haut. Ces données sont importantes pour soutenir une stratégie différentielle basée sur le sexe et peuvent avoir un impact substantiel pour l'amélioration de la pratique clinique dans le traitement des femmes atteintes de STEMI.