Optisk koherenstomografi Bedömning av könsmångfald vid primär angioplastik: OCTAVIA-försöket (OCTAVIA)

En suboptimal grad av uppmärksamhet har fokuserat på upptäckt och hantering av kranskärlssjukdom (CAD) hos kvinnor tills nyligen. Även om många kvinnor inte uppfattar hjärtsjukdomar som en betydande hälsorisk, är CAD den främsta dödsorsaken hos kvinnor i de flesta utvecklade länder, där dödligheten främst drivs av akut ST-förhöjd hjärtinfarkt (STEMI) och kardiogen chock (American Heart Association 2005) Hjärtsjukdomar och strokestatistik).

Under de senaste åren har litteraturartiklar om olika aspekter av hjärtsjukdom hos kvinnor ökat markant. Dessa rapporter har belyst viktiga könsskillnader i patofysiologin, presentationen och behandlingen av ischemisk hjärtsjukdom och har fördömt genomgripande könsrelaterade skillnader i remiss och behandling för hjärtsjukdomar som en viktig orsak till resultatskillnader mellan könen. Sådana aktiviteter har varit användbara för att uppmärksamma hjärtsjukdomar hos kvinnor, ett område som till stor del ignorerats av forskarvärlden och allmänheten för bara 20 år sedan.

Vi måste dock inse att hittills har begränsade data styrkt många av dessa påståenden; ett sådant erkännande är viktigt för att vägleda framtida forskningsinsatser. En noggrann titt på nyligen publicerad litteratur avslöjar endast blygsamma framsteg mot att klargöra könsbaserade skillnader i patofysiologin för ischemisk hjärtsjukdom och könsbaserade skillnader i resultat. Samtidigt förblir nyckelfrågor om strategier för förebyggande och behandling av hjärtsjukdomar hos kvinnor obesvarade, och kardiovaskulära kliniska prövningar fortsätter att omfatta färre kvinnor än män.

En grundläggande fråga är om mekanismerna bakom ischemisk hjärtsjukdom hos kvinnor skiljer sig från dem hos män. Detta är en viktig fråga för om patofysiologin skiljer sig hos kvinnor, kan sådana skillnader informera om strategier för förebyggande, upptäckt och behandling som skulle vara mest effektiva för kvinnor.

Ett antal indikatorer pekar på en annan mekanism hos män och kvinnor.

1. Fler symtom, men mindre sjuka kärl. Trots att de har fler symtom och fysiska begränsningar har kvinnor mindre obstruktiv kranskärlssjukdom än män, vilket bedöms med angiografi längs hela spektrat av akuta kranskärlssyndrom. Bröstsmärtor utan till synes allvarlig obstruktiv kranskärlssjukdom (CAD) är klart vanligare hos kvinnor än hos män.
2. Funktionsnedsättning som inte är relaterad till svårighetsgraden av koronära obstruktioner. Bland kvinnor korrelerar inte symtom på bröstsmärtor och funktionshinder med svårighetsgraden av koronarstenos, bedömd med angiografi.
3. Högre risk efter infarkt trots mindre hjärtskada. Kvinnor, särskilt de som är unga eller medelålders (som man skulle förvänta sig vara mest fördelaktiga för risken för kranskärlssjukdom jämfört med män på grund av östrogenskyddande åtgärder), uppvisar högre frekvens av negativa utfall efter akut hjärtinfarkt (MI) än män av liknande ålder, trots mindre allvarlig kranskärlsförträngning, mindre infarkter och mer bevarad systolisk funktion.

Följaktligen har identifieringen av mindre obstruktivt aterom lagts fram som en potentiellt användbar strategi för riskstratifiering av kvinnor.

Även om detta är en övertygande teori, finns det hittills få bevis som tyder på att vaskulära abnormiteter i frånvaro av obstruktivt aterom som detekterats med angiografi är vanligare inblandade i patogenesen av ischemi bland kvinnor än män.

Nyligen genomförda studier har utvärderat könsskillnader i koronar struktur och funktion med hjälp av intravaskulärt ultraljud och andra typer av vaskulära tester. Dessa studier har funnit att kvinnor hade mindre ateromvolym än män, inklusive både luminal plack och aterom i media, trots högre ålder och fler riskfaktorer, och även efter att ha tagit hänsyn till kroppsyta och kärlstorlek. Efter justering för kroppsstorlek har kvinnor också mindre kranskärl. Dessa studier kunde dock inte identifiera andra vaskulära abnormiteter, som plackegenskaper, som kan förklara könsskillnader i klinisk presentation.

För närvarande är vi långt ifrån att kunna dra slutsatsen, eller ens föreslå, att dessa hypotetiska abnormiteter spelar en större etiologisk eller prognostisk roll för ischemisk hjärtsjukdom bland kvinnor än bland män.

Ett allmänt mönster av högre dödlighet och komplikationsfrekvens hos kvinnor efter akuta koronära syndrom (ACS) jämfört med män har beskrivits i många år. Det är dock viktigt att inse att könsskillnader i dödlighet efter ACS inte förekommer över hela linjen utan endast i specifika patientundergrupper.

Det antas att skillnader efter MI-typ (STEMI kontra andra typer) kan bero på patofysiologin som ligger bakom dessa händelser. Till exempel antas akut ocklusion orsakad av trombos överlagd på ett brustet eller eroderat aterosklerotisk plack spela en större roll vid transmurala infarkter än andra typer av ACS. Det är således möjligt att könsskillnader i kärlstorlek och kollateralisering gör att kvinnor löper större risk än män efter STEMI men inte efter andra typer av ACS.

Det är också oklart varför könsskillnader i utfallet av MI ses hos unga och medelålders patienter men inte äldre patienter. Man skulle förvänta sig att kvinnor yngre än 50 år, varav majoriteten är premenopausala, borde vara mer gynnade snarare än mindre gynnade jämfört med män i liknande ålder när det gäller överlevnad. Å andra sidan, för att kranskärlssjukdom ska uppstå hos yngre kvinnor måste den vara aggressiv, driven av flera riskfaktorer eller orsakad av sekundära eller okända orsaker.

En mindre aggressiv klinisk behandling av kvinnor med kranskärlssjukdom i förhållande till män har dokumenterats i åratal, med en tendens att hänvisa till det som könsbias i sjukvården.

Ett uttalande från 2005 från American Heart Association granskade könsspecifika data om säkerheten och effekten av perkutan kranskärlsintervention och farmakoterapi. Trots det faktum att fler kvinnor än män dör av hjärt-kärlsjukdom i USA, och trots de etablerade fördelarna med Percutaneous Coronary Intervention (PCI) för att minska dödliga och icke-fatala ischemiska komplikationer hos patienter med akut hjärtinfarkt, uppskattas endast 33 % av den årliga PCI utförs hos kvinnor. Kvinnor upplever dessutom större förseningar av intervention och remitteras mer sällan till diagnostisk kateterisering än män.

De senaste framstegen inom angioplastikutrustning och teknik har förbättrat alternativen för patienter med mindre kranskärl och perifera (åtkomst) artärer. Dessutom har den ökade användningen av stentar och tilläggsmedicin förbättrat resultat hos både kvinnor och män. Ändå fortsätter kvinnor att representera 15 % till 38 % av befolkningen i studier av PCI, och det finns fortfarande relativt få köns- eller rasspecifika data.

Enligt American Heart Association är bättre förståelse och eliminering av denna uppenbara behandlingsskillnad en prioritet. Ett av intresseområdena är att förfina behandlingsvägar och strategier för kvinnor med STEMI, där dödligheten och blödningsrisken förblir högre än hos män.

För att ytterligare optimera de kliniska resultaten av kvinnor som genomgår PCI måste evidensbaserad utvärdering i randomiserade kliniska prövningar betona ökad rekrytering av kvinnor, med mandat att inkludera könsspecifika, etniska och rasbaserade könsbaserade resultat.

Cardiovascular Optical Coherence Tomography (OCT) är en innovativ kateterbaserad bildteknik som använder ljus snarare än ultraljud för att få unika detaljer om kärlen i mikroskopisk skala. OCT ger högupplösta (10 till 15 mikron axiell), fullständiga tomografiska in vivo-bilder och mätningar av kranskärl och utplacerade stentar med hög noggrannhet.(8,9) Tillämpningar av denna teknik inkluderar diagnostiska bedömningar av koronar ateroskleros och vägledning av koronarinterventioner.

Efter minst ett decennium av förnyat intresse för kvinnors kardiovaskulära hälsa, står vi kvar med fler frågor än svar. Grundläggande frågor om patofysiologin för ischemisk hjärtsjukdom hos kvinnor förblir obesvarade. Vi har fått få ledtrådar om grunden för könsskillnader vid kranskärlssjukdom och vad som är unikt med det kvinnliga kärlsystemet. Som ett resultat kan vi ännu inte förklara könsskillnader i epidemiologi, presentation, behandling och resultat av kranskärlssjukdom. Nyckelfrågor kvarstår om varför kvinnor skyddas från hjärt-kärlsjukdom, varför detta skydd är begränsat till kranskärlssystemet och varför detta skydd upphör när kvinnor har diabetes eller akut hjärtinfarkt.

Vi saknar studier som jämför biologiska sjukdomsmekanismer mellan kvinnor och män för att bättre definiera vaskulära processer som är unika för kvinnor. Vi saknar tillräckligt stora uppföljningsstudier för att koppla sådana processer till hjärtslutpunkter. Hur kan vi öka inkluderingen av kvinnor i kardiovaskulära kliniska prövningar? Utan svar på dessa frågor kan lite göras för att förbättra förebyggandet och behandlingen av koronar hjärtsjukdom hos kvinnor.

Hos STEMI-patienter spelar akut kranskärlsocklusion orsakad av trombos överlagrad på ett sprucket eller eroderat plack en viktig roll. Ändå finns inga bevis tillgängliga angående mekanismen för plackruptur, de underliggande vaskulära abnormiteterna i det infarktrelaterade kärlet och de biologiska svaren såsom vaskulär ombyggnad och reparation, som är unika för kvinnor.

I OCTAVIA-studien kommer könsrelaterade mekanismer för plackruptur att undersökas med hjälp av en kombination av kvantitativ koronar angiografi (QCA), OCT och histopatologiska analyser av trombospirater från den skyldige lesionen utförda av oberoende kärnlaboratorier, blindade för gruppuppgiften.

Genom att kombinera kliniska variabler med QCA, OCT och trombanalys är det möjligt att få kritisk information om sambandet mellan serologisk biomarkör för hjärtskada, kliniska och prognostiska korrelat av koronar plackmorfologi och de underliggande mekanismerna för koronar trombos hos kvinnor.

Förutom att utvärdera könsskillnader i mekanismen för plackruptur, kommer OCTAVIA också att utvärdera förändringarna i det vaskulära territoriet på avstånd från den infarktrelaterade lesionen, det lokala vaskulära svaret på primära angioplastikinterventioner och korrelationen med kliniska resultat under ett års uppföljning. upp. Dessa data är viktiga för att stödja en könsbaserad differentialstrategi och kan ha en betydande inverkan för förbättring av klinisk praxis vid behandling av kvinnor med STEMI.