急性 STEMI 和大血栓负荷患者的流变血栓切除术 (Rheo-STEMI)

由闭塞性血栓引起的冠状动脉梗阻并发破裂或侵蚀的动脉粥样硬化斑块是急性心肌梗死 (AMI) 最常见的病理基础。 及时恢复灌注从而挽救心肌是 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者管理中最重要的一个目标。

直接经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 现在是 STEMI 患者的首选治疗方法，可有效打开梗死相关动脉 (IRA) 并在超过 95% 的患者中恢复心肌梗死溶栓 (TIMI) III 血流，，。 然而，大血栓负荷的存在会增加不良后果的发生率，包括持续或短暂的无复流和院内主要不良心脏事件 (MACE)，这可能是由于远端动脉粥样硬化血栓形成栓塞导致的微血管网络破坏和心脏衰竭心肌再灌注。 微血管阻塞发生在 10% 的直接 PCI 后心外膜血管未闭的 STEMI 患者中。 它与梗死面积增加、心室功能恢复减少和死亡率增加有关 , , , , , , 。

在直接 PCI 期间从 IRA 去除血栓可以防止远端栓塞并改善心肌灌注，从而改善长期临床结果。 然而，迄今为止进行的研究提供了混合结果，，，，，，。迄今为止比较手动血栓抽吸 (MTA) 与 PCI 与仅 PCI 的两项最大的随机试验是急性心肌梗死 PCI 期间的血栓抽吸 (TASTE) 研究，以及经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死 (TAPAS) 研究期间的血栓抽吸，。 它们进一步说明了现有的不确定性。

TAPAS 研究表明，与传统 PCI 组相比，MTA 组患者的心肌呈红光等级（主要终点）在一年随访时有所改善，心脏死亡率有所降低。 然而，重要的是要注意 TAPAS 无法检测临床结果的差异。 TASTE 研究表明，在一年的随访中，MTA 没有降低死亡率。 这些结果得出的结论是，目前的证据不支持血栓抽吸的常规使用，但是，选择性使用可能会改善某些患者的组织灌注。因此，MTA 目前是欧洲心脏病学会 (ESC) STEMI 心肌血运重建指南中的 IIb 类推荐患者，以及 2013 年 ACC/AHA STEMI 指南中的 IIa 级推荐。 后者是在 TASTE 结果公布之前发布的。

MTA 对约 30% 的患者无效。 此外，通过光学相干断层扫描 (OCT) 研究时，MTA 后几乎所有患者都存在残留血栓。27，。 目前存在的用于去除冠状动脉内血栓的替代技术是通过 Angiojet 装置进行的流变血栓切除术 (RT)。 RT 是一种基于导管的系统，它利用通过导管远端尖端的孔口引入的多个高速高压盐水射流来创建局部低压区（文丘里-伯努利效应），从而产生真空效应大块血栓的夹带和解离。 射流将血栓分解成小颗粒并将它们推向近端通过排气管腔，从而在没有栓塞的情况下抽吸和去除血栓碎片。

迄今为止最大的两项研究 RT 对急性 STEMI 患者益处的随机试验是 (JETSTENT) 研究和 (AIMI) 研究。

在 JETSTENT 研究8中，RT 组更频繁地实现 ST 段分辨率。 12 个月时，放疗组的 MACE（死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和中风）较少 (p=0.036)。 一个月时的梗死面积在两组之间没有差异。 但是，需要谨慎解释 JETSTENT 的结果；从严格的统计意义上讲，这是一项阴性试验。 具有共同主要终点的研究要求两个终点的 p 值为 0.05 或单个终点的 p 值为 0.025。 这在 JETSTENT 中没有实现。 然而，多变量分析表明，流变血栓切除术的使用与一年内临床结果的改善独立相关——承认后者不是主要终点之一。

另一方面，在 AIMI 24 中，与仅 PCI 组相比，辅助 RT 组的最终梗死面积更大。 辅助放疗组的最终 TIMI III 流量较低。 辅助 RT 组的 30 天 MACE 更高，这种差异主要是由于仅接受 PCI 治疗的患者死亡率非常低。 两组之间的 TIMI 脸红等级或 ST 段分辨率没有显着差异。 但是，AIMI 有几个限制； a) 该研究不需要血栓的血管造影证据，事实上，排除了血栓负荷非常大的患者，b) 逆行技术——涉及在激活设备之前穿过病变——被用于大多数患者RT 组，c) 入院和使用 RT（门到设备）之间的时间延迟非常长，d) 与 RT 组相比，仅 PCI 组中更多的患者有基线 TIMI III 流量（44% 对. 63%, p= 0.05). 总的来说，这些因素可能掩盖了 AIMI 中 RT 的任何潜在好处。

在另一项研究中，Parodi 等人 31 使用残余血栓负荷（通过 OCT 评估）作为主要终点，比较了急性 STEMI 患者的 MTA 与 RT。 该研究未达到主要终点；包含残留血栓的 OCT 象限的数量。然而，血管造影血栓分级在 RT 后显着降低，并且所有再灌注标志物（次要终点）在 RT 组中更好。 与 MTA 组相比，RT 组的早期 ST 段抬高分辨率有更高的趋势。 这些发现表明 RT 可能比 MTA 更有效，但程度低于研究人员的假设。 此外，由于无法准确定义破裂的动脉粥样硬化斑块和叠加的血栓之间的边界，因此通过 OCT 计算血栓体积极具挑战性，红色血栓的光学阴影进一步模糊了边界。

为了解决这些不确定性，我们的研究旨在使用敏感、定量和可重复的参数评估 RT 在最有可能从中受益的患者（血栓 4 级和 5 级）中的作用； CMR 衍生的心肌抢救。 CMR 心脏 MRI 可以提供广泛的信息，例如心肌水肿（处于危险中的心肌）、微血管阻塞 (MVO)、坏死的位置和“透壁性”，以及梗塞面积的量化。 此外，CMR 提供准确且可重复的心室容积和功能测量。 由于这些原因，心脏 MRI 目前被认为是评估整体梗死后重塑的理想工具。

心肌梗死急性期的心肌水肿可以在 T2 加权图像上显示为明亮信号，定义“处于危险中的心肌”。该技术的主要优点是区分慢性和急性梗死，并量化回顾性评估的心肌挽救比例通过比较 T2 加权水肿（有风险）大小和晚期钆增强 (LGE) 图像（疤痕）。 LGE 图像是在静脉注射钆后约 10 分钟获得的 T1 加权反转恢复序列，并且使用“反转时间侦察”或“外观锁定”序列选择反转时间以使心肌信号无效。

延迟后造影序列目前也用于评估持续性微血管功能障碍/损伤：在白色 LGE 区域（梗塞心肌）的情况下，暗低增强区域可能共存，传统上称为微血管阻塞。 微血管阻塞最初被定义为注射钆后 1-2 分钟的低强化；最终的梗死面积主要取决于所谓的“风险区域”的范围，风险区域定义为与完全没有血流（顺行或侧支）的闭塞冠状动脉相关的心肌区域。

这些新的 CMR 衍生参数已成为不良重构的潜在指标，其中最具吸引力的是心肌挽救率。 心肌挽救是直接 PCI 中经过预后验证的治疗目标，心肌挽救指数是主要心脏事件和 6 个月死亡率的有力预测指标。 心肌挽救定义为基线时的初始危险区域（由 T2 加权 MRI 确定）与最终梗死面积（由对比增强 MRI 确定）之间的差异。 心肌挽救指数被定义为最终梗死面积与初始风险区域的指数，，，。

研究目标：

1. 与常规 PCI（有或无 MTA）相比，确定在对罪犯血管进行常规 PCI 之前进行流变血栓切除术 (RT) 是否会改善心肌挽救。
2. 确定两个治疗组之间观察到的任何差异的临床和血管造影决定因素。