Trombectomia reolítica em pacientes com STEMI agudo e grande carga de trombos (Rheo-STEMI)

A obstrução coronária por um trombo oclusivo complicando uma placa aterosclerótica rompida ou erodida é o substrato patológico mais frequente do infarto agudo do miocárdio (IAM) , , . A restauração oportuna da perfusão e, portanto, o salvamento do miocárdio é o objetivo mais importante no manejo de pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI).

A intervenção coronária percutânea (ICP) primária é agora o tratamento preferido para pacientes com STEMI e é eficaz na abertura da artéria relacionada ao infarto (IRA) e na restauração do fluxo de Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI) III em mais de 95% dos pacientes , , . No entanto, a presença de uma grande carga de trombos aumenta a incidência de resultados adversos, incluindo não-refluxo persistente ou transitório e eventos cardíacos adversos graves (ECAMs) intra-hospitalares, possivelmente devido à embolização aterotrombótica distal, com consequente ruptura da rede microvascular e falha de reperfusão miocárdica. A obstrução microvascular ocorre em 10% dos pacientes com STEMI com vaso epicárdico pérvio após ICP primária , , . Está associada a um aumento do tamanho do infarto, redução da recuperação da função ventricular e aumento da mortalidade , , , , , , .

A remoção de trombos da IRA durante a ICP primária pode prevenir a embolização distal e melhorar a perfusão miocárdica e, portanto, os resultados clínicos de longo prazo. No entanto, os estudos conduzidos até o momento fornecem resultados mistos , , , , , . Os dois maiores estudos randomizados até o momento comparando a aspiração manual de trombo (MTA) seguida de PCI apenas para PCI são o estudo Thrombus Aspiration during PCI in Acute Myocardial Infarction (TASTE) , e Aspiração de Trombo durante Intervenção Coronária Percutânea no Estudo de Infarto Agudo do Miocárdio (TAPAS), . Eles ilustram ainda mais as incertezas existentes.

O estudo TAPAS mostrou melhora do grau de blush miocárdico (endpoint primário) e redução da mortalidade cardíaca em um ano de seguimento em pacientes do grupo MTA em comparação com aqueles do grupo convencional-ICP. No entanto, é importante observar que o TAPAS não foi desenvolvido para detectar diferenças no resultado clínico. O estudo TASTE não mostrou nenhum benefício de mortalidade do MTA em um ano de acompanhamento. Esses resultados concluíram que o uso rotineiro de tromboaspiração não é suportado pelas evidências atuais, no entanto, o uso seletivo pode melhorar a perfusão tecidual em alguns pacientes. Consequentemente, o MTA é atualmente uma recomendação de classe IIb nas diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) para revascularização miocárdica em STEMI pacientes, e uma recomendação de classe IIa nas diretrizes ACC/AHA STEMI de 2013. Este último foi divulgado antes da publicação dos resultados do TASTE.

O MTA é ineficaz em ≈30% dos pacientes. Além disso, trombos residuais após MTA estão presentes em praticamente todos os pacientes quando estudados por tomografia de coerência óptica (OCT).27, . A técnica alternativa atualmente existente para remoção de trombos intracoronários é a Trombectomia Reolítica (RT) pelo aparelho Angiojet. A RT é um sistema baseado em cateter que utiliza múltiplos jatos salinos de alta velocidade e alta pressão introduzidos através de orifícios na ponta distal do cateter para criar uma zona de baixa pressão localizada (efeito Venturi-Bernoulli), resultando em um efeito de vácuo com o arrastamento e dissociação de trombos volumosos. Os jatos quebram os trombos em pequenas partículas e os impulsionam proximalmente através do lúmen de exaustão, levando à aspiração e remoção de detritos trombóticos sem embolização.

Os dois maiores estudos randomizados até o momento que estudam os benefícios da RT em pacientes com STEMI agudo são o estudo (JETSTENT) e o estudo (AIMI).

No estudo JETSTENT8, a resolução do segmento ST foi mais frequentemente alcançada no braço de RT. Houve menos MACEs (morte, infarto do miocárdio, revascularização do vaso alvo e acidente vascular cerebral) no braço de RT em 12 meses (p = 0,036). O tamanho do infarto em um mês não diferiu entre os dois braços. No entanto, os resultados do JETSTENT devem ser interpretados com cautela; no sentido estatístico estrito, foi um ensaio negativo. Estudos com um endpoint co-primário requerem um valor p de 0,05 para ambos os endpoints ou 0,025 para um único endpoint. Isso não foi alcançado em JETSTENT. No entanto, a análise multivariada mostrou que o uso de trombectomia reolítica foi independentemente associado a melhores resultados clínicos em um ano - reconhecendo que este último não foi um dos desfechos primários.

Por outro lado, no AIMI 24 , o tamanho final do infarto foi maior no grupo RT adjunto em comparação com o grupo somente ICP. O fluxo TIMI III final foi menor no grupo RT adjunto. MACEs de trinta dias foram maiores no grupo RT adjunto, uma diferença impulsionada principalmente por taxas de mortalidade muito baixas em pacientes tratados apenas com ICP. Não houve diferenças significativas no grau de blush TIMI ou resolução do segmento ST entre os dois grupos. No entanto, existem várias limitações para AIMI; a) o estudo não exigiu evidência angiográfica de trombo e, de fato, excluiu pacientes com carga de trombo muito grande, b) uma técnica retrógrada - que envolve cruzar a lesão antes da ativação do dispositivo - foi usada na maioria dos pacientes no grupo RT, c) o tempo de atraso entre a admissão e o uso de RT (porta-a-dispositivo) foi muito longo, d) em comparação com o grupo RT, mais pacientes no grupo somente ICP tiveram fluxo basal TIMI III (44% vs 0,63%, p= 0,05). Coletivamente, esses fatores podem ter ofuscado qualquer benefício potencial de RT em AIMI.

Em outro estudo, Parodi e cols. 31 compararam MTA com RT em pacientes com IAMCSST usando a carga residual de trombo (avaliada por OCT) como desfecho primário. O estudo não atingiu o ponto final primário; o número de quadrantes OCT contendo trombo residual. No entanto, o grau do trombo angiográfico diminuiu significativamente após RT, e todos os marcadores de reperfusão (endpoints secundários) foram melhores no braço RT. Houve uma tendência de maior taxa de resolução precoce da elevação do segmento ST no braço RT em comparação com o braço MTA. Esses achados sugerem que a RT pode ser mais eficaz do que o MTA, mas em menor grau do que a hipótese dos investigadores. Além disso, o cálculo do volume do trombo por OCT é extremamente desafiador, dada a incapacidade de definir com precisão a fronteira entre as placas ateroscleróticas rompidas e os trombos sobrepostos, que é ainda mais desfocado pelo sombreamento óptico do trombo vermelho.

Para abordar essas incertezas, nosso estudo visa avaliar o papel da RT em pacientes com maior probabilidade de se beneficiar dela (trombos graus 4 e 5) usando um parâmetro sensível, quantitativo e reprodutível; Salvamento miocárdico derivado da RMC. RMC A ressonância magnética cardíaca pode fornecer uma ampla gama de informações, como edema miocárdico (miocárdio em risco), obstrução microvascular (MVO), localização e "transmuralidade" da necrose, bem como quantificação do tamanho do infarto . Além disso, a RMC fornece medições precisas e reprodutíveis dos volumes e funções ventriculares. Por essas razões, a RM cardíaca é atualmente percebida como a ferramenta ideal para avaliação da remodelação global pós-infarto.

O edema do miocárdio na fase aguda do infarto do miocárdio pode ser visualizado como um sinal brilhante nas imagens ponderadas em T2, definindo 'miocárdio em risco. comparando o tamanho do edema ponderado em T2 (em risco) e as imagens (cicatriz) do realce tardio com gadolínio (LGE). As imagens de LGE são sequências de recuperação de inversão ponderadas em T1 adquiridas cerca de 10 minutos após a administração intravenosa de gadolínio e o tempo de inversão é escolhido para anular o sinal do miocárdio usando as sequências 'inversion time scout' ou 'look locker'.

Sequências pós-contraste tardias são atualmente usadas também para avaliar disfunção/danos microvasculares persistentes: no contexto de regiões brancas de LGE (miocárdio infartado), áreas escuras hipo-realçadas podem coexistir, tradicionalmente referidas como obstrução microvascular. Obstrução microvascular foi inicialmente definida como aumento hipo em 1-2 min após a injeção de gadolínio; o tamanho final do infarto depende principalmente da extensão da chamada 'área de risco', definida como a área miocárdica relacionada a uma artéria coronária ocluída com ausência completa de fluxo sanguíneo, seja anterógrado ou colateral .

Esses novos parâmetros derivados da RMC surgiram como índices potenciais de remodelamento adverso, sendo o mais atraente o salvamento do miocárdio. A recuperação miocárdica é um alvo terapêutico validado prognosticamente na ICP primária , , , , com o índice de recuperação miocárdica sendo um forte preditor de eventos cardíacos maiores e mortalidade em 6 meses . O salvamento miocárdico é definido como a diferença entre a área de risco inicial comprometida (determinada por ressonância magnética ponderada em T2) na linha de base e o tamanho final do infarto (determinado por ressonância magnética com contraste). O índice de salvamento miocárdico é definido como o tamanho final do infarto indexado à área inicial de risco , , .

Objetivos do estudo:

1. Determinar se a trombectomia reolítica (RT) antes da ICP convencional no vaso culpado em comparação com a ICP convencional (com ou sem MTA) resulta em melhor recuperação miocárdica.
2. Identificar determinantes clínicos e angiográficos de qualquer diferença observada entre os dois grupos de tratamento.