Reolitikus thrombectomia akut STEMI-ben és nagy trombusterhelésben szenvedő betegeknél (Rheo-STEMI)

Az akut szívinfarktus (AMI) leggyakoribb patológiás szubsztrátja az okkluzív thrombus okozta koszorúér-elzáródás, amely megrepedt vagy erodált atheroscleroticus plakkot komplikál. A perfúzió időben történő helyreállítása és ezáltal a szívizom megmentése az egyetlen legfontosabb cél az ST-szegmens elevációval járó szívizominfarktusban (STEMI) szenvedő betegek kezelésében.

A primer percutan coronaria intervenció (PCI) ma a STEMI-s betegek előnyben részesített kezelése, és a betegek több mint 95%-ánál hatékonyan nyitja meg az infarktushoz kapcsolódó artériát (IRA), és helyreállítja a Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) III áramlását. A nagy thrombusterhelés azonban növeli a nemkívánatos kimenetelek előfordulását, beleértve a tartós vagy átmeneti no-reflow és a kórházi súlyos nemkívánatos szívesemények (MACE-k) előfordulását, amelyek valószínűleg a disztális atherothromboticus embolizáció miatt következnek be, ami a mikrovaszkuláris hálózat megzavarását és a szívizom reperfúzió. A mikrovaszkuláris obstrukció a nyitott epicardialis érrel rendelkező STEMI-s betegek 10%-ában fordul elő primer PCI után, , . Az infarktus megnövekedett méretével, a kamrai funkció csökkenésével és a mortalitás növekedésével jár együtt , , , , , , .

A trombusok eltávolítása az IRA-ból az elsődleges PCI során megakadályozhatja a disztális embolizációt, és javíthatja a szívizom perfúzióját, és ezáltal a hosszú távú klinikai eredményeket. Az eddig elvégzett vizsgálatok azonban vegyes eredményeket adnak , , , , , . Az eddigi két legnagyobb randomizált vizsgálat, amely a kézi thrombus aspirációt (MTA), majd a PCI-t és csak a PCI-t hasonlítja össze, a Thrombus Aspiration alatt PCI in Acute Myocardial Infarction (TASTE) tanulmány, és Thrombus Aspiration percutan coronaria intervenció során az Acute myocardialis infarktus (TAPAS) vizsgálatban. Tovább illusztrálják a fennálló bizonytalanságokat.

A TAPAS vizsgálat a szívizom elpirulásának fokozatos javulását (elsődleges végpont) és a szívhalálozás csökkenését mutatta az MTA-csoport betegeinél egy éves követés után a hagyományos PCI-csoporthoz képest. Fontos azonban megjegyezni, hogy a TAPAS nem volt képes a klinikai kimenetelben mutatkozó különbségek kimutatására. A TASTE vizsgálat nem mutatott ki halálozási előnyt az MTA-nak egy éves követés után. Ezek az eredmények arra a következtetésre jutottak, hogy a thrombus aspiráció rutinszerű használatát a jelenlegi bizonyítékok nem támasztják alá, azonban a szelektív használat egyes betegeknél javíthatja a szöveti perfúziót. Ennek megfelelően az MTA jelenleg a IIb osztályú ajánlás az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) irányelveiben a szívizom revaszkularizációjára STEMI-ben. betegeknél, és a 2013-as ACC/AHA STEMI irányelvekben szereplő IIa osztályú ajánlás. Ez utóbbi a TASTE eredményeinek közzététele előtt jelent meg.

Az MTA a betegek ≈30%-ánál hatástalan. Továbbá az optikai koherencia tomográfiával (OCT) végzett vizsgálat során az MTA utáni maradék trombusok gyakorlatilag minden betegben jelen vannak.27, . A jelenleg létező alternatív technika az intrakoronáris trombusok eltávolítására az Angiojet készülékkel végzett reolitikus thrombectomia (RT). Az RT egy katéter alapú rendszer, amely több nagy sebességű, nagynyomású sósugarat használ, amelyet a katéter disztális csúcsán lévő nyílásokon keresztül vezetnek be, hogy helyi alacsony nyomású zónát hozzon létre (Venturi-Bernoulli effektus), ami vákuumhatást eredményez. a terjedelmes trombusok elragadása és disszociációja. A fúvókák apró részecskékre bontják a trombusokat, és proximálisan a kipufogó lumenén keresztül hajtják őket, ami a trombózisos törmelék felszívásához és embolizáció nélküli eltávolításához vezet.

Az eddigi két legnagyobb randomizált vizsgálat, amely az RT előnyeit vizsgálta akut STEMI-ben szenvedő betegeknél, a (JETSTENT) tanulmány és az (AIMI) vizsgálat.

A JETSTENT vizsgálatban8 az ST-szakasz felbontását gyakrabban sikerült elérni az RT-karon. Kevesebb MACE (halál, MI, cél ér revaszkularizáció és stroke) volt az RT karon a 12. hónapban (p=0,036). Az infarktus mérete egy hónap alatt nem különbözött a két kar között. A JETSTENT eredményeit azonban óvatosan kell értelmezni; szigorú statisztikai értelemben negatív próba volt. A társ-elsődleges végponttal végzett vizsgálatoknál mindkét végpontnál 0,05-ös p-értékre van szükség, vagy egyetlen végpontnál 0,025-ös p-értékre van szükség. Ezt a JETSTENT-ben nem sikerült elérni. A többváltozós elemzés azonban azt mutatta, hogy a reolitikus thrombectomia alkalmazása független volt a klinikai eredmények javulásával egy év elteltével – elismerve, hogy ez utóbbi nem tartozott az elsődleges végpontok közé.

Másrészt az AIMI-ben 24 az infarktus végső mérete nagyobb volt a kiegészítő RT-csoportban, mint a csak PCI-t kapott csoportban. A végső TIMI III áramlás alacsonyabb volt a kiegészítő RT csoportban. A harmincnapos MACE-értékek magasabbak voltak a kiegészítő RT-csoportban, a különbséget elsősorban a csak PCI-vel kezelt betegek nagyon alacsony mortalitása okozta. Nem volt szignifikáns különbség a TIMI pirosító foka vagy ST-szegmens felbontása tekintetében a két csoport között. Az AIMI-nek azonban számos korlátozása van; a) a vizsgálat nem igényelte a trombus angiográfiás bizonyítékát, sőt, kizárták a nagyon nagy thrombusterhelésű betegeket, b) a betegek többségénél retrográd technikát alkalmaztak - amely magában foglalja a lézió keresztezését az eszköz aktiválása előtt RT csoport, c) a felvétel és az RT (door-to-device) használata között eltelt idő nagyon hosszú volt, d) az RT csoporthoz képest a csak PCI-t kapó csoportban több betegnél volt kiindulási TIMI III áramlás (44% vs. 63%, p=0,05). Ezek a tényezők együttesen beárnyékolhatták az RT esetleges előnyeit az AIMI-ben.

Egy másik tanulmányban Parodi és munkatársai 31 az MTA-t az RT-vel hasonlították össze akut STEMI-ben szenvedő betegeknél, elsődleges végpontként a reziduális trombusterhelést (OCT alapján értékelve). A vizsgálat nem érte el az elsődleges végpontot; a reziduális trombust tartalmazó OCT kvadránsok száma .Az angiográfiás thrombus fokozat azonban szignifikánsan csökkent RT után, és a reperfúzió minden markere (másodlagos végpont) jobb volt az RT karon. Az RT-karban a korai ST-szakasz eleváció-felbontásának magasabb aránya irányába mutatott, mint az MTA-karban. Ezek az eredmények azt sugallják, hogy az RT hatékonyabb lehet, mint az MTA, de kevésbé, mint azt a kutatók feltételezték. Ezenkívül a trombustérfogat OCT-vel történő kiszámítása rendkívül nehéz, mivel nem lehet pontosan meghatározni a határt a megszakadt ateroszklerotikus plakkok és az egymásra helyezett trombusok között, amelyet tovább homályosít a vörös trombus optikai árnyékolása.

E bizonytalanságok kezelése érdekében tanulmányunk célja egy érzékeny, mennyiségi és reprodukálható paraméter segítségével értékelni az RT szerepét azoknál a betegeknél, akiknél a legnagyobb valószínűséggel profitál (4. és 5. thrombus fokozat); CMR-eredetű szívizom mentés. CMR Cardiac MRI információk széles skálájával szolgálhat, mint például a szívizom ödéma (veszélyeztetett szívizom), a mikrovaszkuláris elzáródás (MVO), a nekrózis helye és „transzmuralitása”, valamint az infarktus méretének számszerűsítése. Ezenkívül a CMR pontos és reprodukálható méréseket biztosít a kamrai térfogatról és funkcióról. Ezen okok miatt a szív MRI-t jelenleg ideális eszköznek tekintik az infarktus utáni globális remodelling értékelésére.

A szívizom ödéma a szívinfarktus akut fázisában fényes jelként jeleníthető meg a T2-súlyozott képeken, meghatározva a „veszélyeztetett szívizomot”. Ennek a technikának a fő előnyei a krónikus és akut infarktus megkülönböztetése, valamint a visszamenőlegesen értékelt szívizom megmentésének arányának számszerűsítése. a T2 súlyozott ödémás (veszélyeztetett) méret és a késői gadolímium-növekedés (LGE) képek (heg) összehasonlításával. Az LGE képek T1-súlyozott inverziós helyreállítási szekvenciák, amelyeket körülbelül 10 perccel a gadolínium intravénás beadása után nyernek, és az inverziós időt úgy választják meg, hogy az „inversion time scout” vagy „look locker” szekvenciák segítségével nullázza a szívizom jelét.

A késleltetett posztkontraszt szekvenciákat jelenleg a perzisztens mikrovaszkuláris diszfunkció/károsodás értékelésére is használják: a fehér LGE régiókkal (infarctus myocardium) összefüggésben előfordulhatnak sötét, hipokontrasztos területek, amelyeket hagyományosan mikrovaszkuláris obstrukciónak neveznek. A mikrovaszkuláris elzáródást kezdetben a gadolínium injekció után 1-2 perccel bekövetkező hipo-fokozódásként határozták meg; az infarktus végső mérete főként az úgynevezett „kockázati terület” kiterjedésétől függ, amelyet úgy határoznak meg, mint az elzáródott koszorúérhez kapcsolódó szívizom területét, ahol a véráramlás teljes hiánya van, akár antegrád, akár kollaterális.

Ezek az új CMR-eredetű paraméterek a kedvezőtlen remodelling potenciális mutatóiként jelentek meg, amelyek közül a legvonzóbb a szívizom megmentése. A myocardialis salvage prognosztikailag validált terápiás célpont az elsődleges PCI-ben, , , , a myocardialis salvage index pedig a főbb szívesemények és a 6 hónapos mortalitás erős előrejelzője. A szívizom megmentése a kezdeti veszélyeztetett terület (T2-súlyozott MRI-vel meghatározott) és a végső infarktusméret (kontrasztanyagos MRI-vel meghatározva) közötti különbség. A myocardialis mentési index az infarktus végső mérete, a kezdeti kockázati területhez indexálva, , .

A tanulmány céljai:

1. Annak megállapítása, hogy a hibás ér hagyományos PCI-je előtt végzett reolitikus thrombectomia (RT) a hagyományos PCI-vel (MTA-val vagy anélkül) összehasonlítva javítja-e a szívizom megmentését.
2. A két kezelési csoport között megfigyelt különbségek klinikai és angiográfiás determinánsainak azonosítása.