Thrombectomie rhéolytique chez les patients atteints d'un STEMI aigu et d'un important fardeau de thrombus (Rheo-STEMI)

L'obstruction coronaire par un thrombus occlusif compliquant une plaque d'athérosclérose rompue ou érodée est le substrat pathologique le plus fréquent de l'infarctus aigu du myocarde (IAM) , , . La restauration rapide de la perfusion et, par conséquent, la récupération du myocarde est l'objectif le plus important dans la prise en charge des patients atteints d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI).

L'intervention coronarienne percutanée primaire (ICP) est désormais le traitement préféré des patients STEMI et est efficace pour ouvrir l'artère liée à l'infarctus (IRA) et restaurer le flux de thrombolyse dans l'infarctus du myocarde (TIMI) III chez plus de 95 % des patients , , . Cependant, la présence d'une importante charge de thrombus augmente l'incidence des effets indésirables, y compris l'absence de refusion persistante ou transitoire et les événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) à l'hôpital, probablement dus à une embolisation athérothrombotique distale, avec une perturbation du réseau microvasculaire et une défaillance de reperfusion myocardique. L'obstruction microvasculaire survient chez 10 % des patients STEMI avec un vaisseau épicardique perméable après une ICP primaire , , . Elle est associée à une augmentation de la taille de l'infarctus, à une récupération réduite de la fonction ventriculaire et à une mortalité accrue , , , , , , .

L'élimination des thrombus de l'IRA pendant l'ICP primaire peut empêcher l'embolisation distale et améliorer la perfusion myocardique et donc les résultats cliniques à long terme. Cependant, les études menées à ce jour fournissent des résultats mitigés , , , , , . Les deux plus grands essais randomisés à ce jour comparant l'aspiration manuelle du thrombus (MTA) suivie d'une ICP à l'ICP uniquement sont l'étude sur l'aspiration du thrombus pendant l'ICP dans l'infarctus aigu du myocarde (TASTE) , et Thrombus Aspiration lors d'une intervention coronarienne percutanée dans l'étude TAPAS (Acute myocardial infarctus) , . Ils illustrent davantage les incertitudes existantes.

L'étude TAPAS a montré une amélioration du degré de blush myocardique (critère principal) et une réduction de la mortalité cardiaque à un an de suivi chez les patients du groupe MTA par rapport à ceux du groupe PCI-conventionnel. Cependant, il est important de noter que TAPAS n'était pas conçu pour détecter des différences dans les résultats cliniques. L'étude TASTE n'a montré aucun avantage de mortalité du MTA à un an de suivi. Ces résultats ont conclu que l'utilisation systématique de l'aspiration de thrombus n'est pas étayée par les preuves actuelles, cependant, l'utilisation sélective peut améliorer la perfusion tissulaire chez certains patients. En conséquence, le MTA est actuellement une recommandation de classe IIb dans les directives de la Société européenne de cardiologie (ESC) pour la revascularisation myocardique dans STEMI patients , et une recommandation de classe IIa dans les directives 2013 ACC/AHA STEMI . Ce dernier a été publié avant la publication des résultats de TASTE.

Le MTA est inefficace chez ≈30 % des patients. De plus, des thrombus résiduels après MTA sont présents chez pratiquement tous les patients lorsqu'ils sont étudiés par tomographie en cohérence optique (OCT).27, . La technique alternative actuellement existante pour l'élimination des thrombus intracoronaires est la thrombectomie rhéolytique (RT) par le dispositif Angiojet. RT est un système basé sur un cathéter qui utilise plusieurs jets salins à haute vitesse et haute pression introduits par des orifices dans l'extrémité distale du cathéter pour créer une zone de basse pression localisée (effet Venturi-Bernoulli), résultant en un effet de vide avec l'entraînement et la dissociation des thrombus volumineux. Les jets décomposent les thrombus en petites particules et les propulsent de manière proximale à travers la lumière d'échappement, entraînant l'aspiration et l'élimination des débris thrombotiques sans embolisation.

Les deux plus grands essais randomisés à ce jour étudiant les bénéfices de la radiothérapie chez les patients présentant un STEMI aigu sont l'étude (JETSTENT) et l'étude (AIMI).

Dans l'étude JETSTENT8, la résolution du segment ST était plus fréquemment atteinte dans le bras RT. Il y avait moins de MACE (décès, IM, revascularisation du vaisseau cible et accident vasculaire cérébral) dans le bras RT à 12 mois (p = 0,036). La taille de l'infarctus à un mois ne différait pas entre les deux bras. Cependant, les résultats de JETSTENT doivent être interprétés avec prudence ; au sens statistique strict, il s'agissait d'un essai négatif. Les études avec un critère d'évaluation co-primaire nécessitent une valeur p de 0,05 pour les deux critères d'évaluation ou de 0,025 pour un seul critère d'évaluation. Cela n'a pas été réalisé dans JETSTENT. Cependant, une analyse multivariée a montré que l'utilisation de la thrombectomie rhéolytique était indépendamment associée à une amélioration des résultats cliniques à un an - reconnaissant que ce dernier n'était pas l'un des principaux critères d'évaluation.

D'autre part, dans l'AIMI 24, la taille de l'infarctus final était plus élevée dans le groupe RT complémentaire par rapport au groupe PCI seul. Le débit TIMI III final était plus faible dans le groupe RT d'appoint. Les MACE à 30 jours étaient plus élevés dans le groupe RT complémentaire, une différence principalement due aux très faibles taux de mortalité chez les patients traités uniquement par ICP. Il n'y avait pas de différences significatives dans le degré de blush TIMI ou la résolution du segment ST entre les deux groupes. Cependant, il existe plusieurs limites à AIMI; a) l'étude n'a pas nécessité de preuve angiographique de thrombus et a en fait exclu les patients présentant une charge de thrombus très importante, b) une technique rétrograde - qui consiste à traverser la lésion avant l'activation du dispositif - a été utilisée chez la majorité des patients de l'étude groupe RT, c) le délai entre l'admission et l'utilisation de la RT (door-to-device) était très long, d) par rapport au groupe RT, plus de patients dans le groupe PCI uniquement avaient un flux TIMI III initial (44 % contre 63 %, p = 0,05). Collectivement, ces facteurs auraient pu éclipser tout avantage potentiel de la RT dans AIMI.

Dans une autre étude, Parodi et al 31, ont comparé la MTA à la RT chez les patients atteints d'un STEMI aigu en utilisant la charge résiduelle de thrombus (évaluée par OCT) comme critère d'évaluation principal. L'étude n'a pas atteint le critère d'évaluation principal ; le nombre de quadrants OCT contenant un thrombus résiduel. Cependant, le grade de thrombus angiographique a diminué significativement après RT, et tous les marqueurs de reperfusion (critères secondaires) étaient meilleurs dans le bras RT. Il y avait une tendance vers un taux plus élevé de résolution précoce du sus-décalage du segment ST dans le bras RT par rapport au bras MTA. Ces résultats suggèrent que la RT pourrait être plus efficace que la MTA, mais à un degré moindre que l'hypothèse des enquêteurs. En outre, le calcul du volume de thrombus par OCT est extrêmement difficile étant donné l'incapacité de définir avec précision la frontière entre les plaques athérosclérotiques perturbées et les thrombus superposés, qui est encore plus floue par l'ombrage optique du thrombus rouge.

Pour répondre à ces incertitudes, notre étude vise à évaluer le rôle de la RT chez les patients les plus susceptibles d'en bénéficier (thrombus grade 4 et 5) à l'aide d'un paramètre sensible, quantitatif et reproductible ; Récupération myocardique dérivée de la CMR. L'IRM cardiaque peut fournir un large éventail d'informations telles que l'œdème myocardique (myocarde à risque), l'obstruction microvasculaire (OVM), la localisation et la "transmuralité" de la nécrose, ainsi que la quantification de la taille de l'infarctus. De plus, la CMR fournit des mesures précises et reproductibles des volumes et de la fonction ventriculaires. Pour ces raisons, l'IRM cardiaque est actuellement perçue comme l'outil idéal pour l'évaluation du remodelage global post-infarctus.

L'œdème du myocarde dans la phase aiguë de l'infarctus du myocarde peut être visualisé comme un signal lumineux sur les images pondérées en T2, définissant « le myocarde à risque ». Les principaux avantages de cette technique sont de distinguer l'infarctus chronique de l'infarctus aigu et de quantifier la proportion de sauvetage myocardique évaluée rétrospectivement. en comparant la taille oedémateuse pondérée en T2 (à risque) et les images tardives de rehaussement au gadolimium (LGE) (cicatrice). Les images LGE sont des séquences de récupération d'inversion pondérées en T1 acquises environ 10 min après l'administration intraveineuse de gadolinium et le temps d'inversion est choisi pour annuler le signal myocardique à l'aide de séquences « inversion time scout » ou « look locker ».

Des séquences post-contraste retardées sont actuellement utilisées également pour évaluer les dysfonctionnements/dommages microvasculaires persistants : dans le contexte des régions LGE blanches (myocarde infarci), des zones sombres hyporehaussées peuvent coexister, traditionnellement appelées obstruction microvasculaire. L'obstruction microvasculaire a été initialement définie comme une hypo-rehaussement 1 à 2 min après l'injection de gadolinium ; la taille finale de l'infarctus dépend principalement de l'étendue de la « zone à risque », définie comme la zone myocardique liée à une artère coronaire occluse avec absence totale de flux sanguin, qu'il soit antérograde ou collatéral .

Ces nouveaux paramètres dérivés du CMR sont apparus comme des indices potentiels de remodelage indésirable, le plus intéressant étant le sauvetage myocardique. Le sauvetage myocardique est une cible thérapeutique validée sur le plan pronostique dans l'ICP primaire , , , , l'indice de sauvetage myocardique étant un puissant prédicteur d'événements cardiaques majeurs et de mortalité à 6 mois . Le sauvetage du myocarde est défini comme la différence entre la zone à risque initiale compromise (déterminée par IRM pondérée en T2) au départ et la taille finale de l'infarctus (déterminée par IRM à contraste amélioré). L'indice de sauvetage myocardique est défini comme la taille finale de l'infarctus indexée sur la zone à risque initiale , , .

Objectifs de l'étude:

1. Déterminer si la thrombectomie rhéolytique (RT) avant l'ICP conventionnelle sur le vaisseau coupable par rapport à l'ICP conventionnelle (avec ou sans MTA) entraîne une amélioration du sauvetage myocardique.
2. Identifier les déterminants cliniques et angiographiques de toute différence observée entre les deux groupes de traitement.