Reolytische trombectomie bij patiënten met acute STEMI en grote trombusbelasting (Rheo-STEMI)

Coronaire obstructie door een occlusieve trombus die een gescheurde of geërodeerde atherosclerotische plaque compliceert, is het meest voorkomende pathologische substraat van een acuut myocardinfarct (AMI). Tijdig herstel van de perfusie en daarmee het herstel van het myocardium is het allerbelangrijkste doel bij de behandeling van patiënten met een ST-segment-elevatie-myocardinfarct (STEMI).

Primaire percutane coronaire interventie (PCI) is nu de voorkeursbehandeling voor STEMI-patiënten en is effectief bij het openen van de infarctgerelateerde arterie (IRA) en het herstellen van de trombolyse bij myocardinfarct (TIMI) III-flow bij meer dan 95% van de patiënten. De aanwezigheid van een grote trombusbelasting verhoogt echter de incidentie van nadelige gevolgen, waaronder aanhoudende of voorbijgaande no-reflow en ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen (MACE's) in het ziekenhuis, mogelijk als gevolg van distale atherotrombotische embolisatie, met als gevolg verstoring van het microvasculaire netwerk en falen van de myocardiale reperfusie. De microvasculaire obstructie treedt op bij 10% van de STEMI-patiënten met een open epicardiaal bloedvat na primaire PCI. Het wordt in verband gebracht met een groter infarct, een verminderd herstel van de ventriculaire functie en een verhoogde mortaliteit.

Verwijdering van trombi uit de IRA tijdens primaire PCI kan distale embolisatie voorkomen en myocardiale perfusie en dus klinische resultaten op de lange termijn verbeteren. Studies die tot nu toe zijn uitgevoerd, leveren echter gemengde resultaten op. De twee grootste gerandomiseerde onderzoeken tot nu toe waarin handmatige trombusaspiratie (MTA) gevolgd door PCI wordt vergeleken met alleen PCI, zijn de studie Trombusaspiratie tijdens PCI bij acuut myocardinfarct (TASTE), en Trombusaspiratie tijdens percutane coronaire interventie in onderzoek naar acuut myocardinfarct (TAPAS), . Ze illustreren verder de bestaande onzekerheden.

TAPAS-studie toonde verbetering van de myocardiale blosgraad (primair eindpunt) en vermindering van cardiale mortaliteit na één jaar follow-up bij patiënten van de MTA-groep in vergelijking met die in de conventionele PCI-groep. Het is echter belangrijk op te merken dat TAPAS niet was uitgerust om verschillen in klinische uitkomst te detecteren. De TASTE-studie toonde geen mortaliteitsvoordeel van MTA na een jaar follow-up. Deze resultaten concludeerden dat routinematig gebruik van trombusaspiratie niet wordt ondersteund door huidig ​​bewijs, maar selectief gebruik kan de weefselperfusie bij sommige patiënten verbeteren. Daarom is MTA momenteel een klasse IIb-aanbeveling in de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) voor myocardiale revascularisatie bij STEMI. patiënten, en een klasse IIa-aanbeveling in de 2013 ACC/AHA STEMI-richtlijnen. De laatste werd vrijgegeven voordat de resultaten van TASTE werden gepubliceerd.

MTA is niet effectief bij ≈30% van de patiënten. Bovendien zijn residuele trombi na MTA aanwezig bij vrijwel alle patiënten wanneer ze worden bestudeerd met optische coherentietomografie (OCT).27, . De momenteel bestaande alternatieve techniek voor het verwijderen van intracoronaire trombi is de Rheolytic Trombectomy (RT) door middel van een Angiojet-apparaat. RT is een op katheters gebaseerd systeem dat gebruikmaakt van meerdere hogesnelheidsstralen met een zoutoplossing die via openingen in de distale punt van de katheter worden ingebracht om een ​​plaatselijke lagedrukzone te creëren (Venturi-Bernoulli-effect), wat resulteert in een vacuümeffect met de meevoering en dissociatie van omvangrijke trombi. De jets breken trombi af tot kleine deeltjes en stuwen ze proximaal door het uitlaatlumen, wat leidt tot het opzuigen en verwijderen van trombotisch afval zonder embolisatie.

De twee grootste gerandomiseerde onderzoeken tot nu toe die de voordelen van RT bestuderen bij patiënten met acuut STEMI zijn (JETSTENT) Studie en (AIMI) studie.

In de JETSTENT-studie8 werd resolutie van het ST-segment vaker bereikt in de RT-arm. Er waren minder MACE's (overlijden, MI, revascularisatie van het doelvat en beroerte) in de RT-arm na 12 maanden (p=0,036). De grootte van het infarct na één maand verschilde niet tussen beide armen. De resultaten van JETSTENT moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd; in strikt statistische zin was het een negatieve proef. Studies met een co-primair eindpunt vereisen een p-waarde van 0,05 voor beide eindpunten of 0,025 voor een enkel eindpunt. Dit werd niet bereikt in JETSTENT. Multivariabele analyse toonde echter aan dat het gebruik van reolytische trombectomie onafhankelijk geassocieerd was met verbeterde klinische resultaten na één jaar - waarbij werd erkend dat dat laatste niet een van de primaire eindpunten was.

Aan de andere kant was in de AIMI 24 de uiteindelijke infarctgrootte hoger in de aanvullende RT-groep in vergelijking met de groep met alleen PCI. De uiteindelijke TIMI III-flow was lager in de aanvullende RT-groep. Dertig dagen MACE's waren hoger in de aanvullende RT-groep, een verschil dat voornamelijk werd veroorzaakt door zeer lage sterftecijfers bij patiënten die alleen met PCI werden behandeld. Er waren geen significante verschillen in TIMI-bloosgraad of ST-segmentresolutie tussen beide groepen. Er zijn echter verschillende beperkingen aan AIMI; a) de studie vereiste geen angiografisch bewijs van trombus, en sloot in feite patiënten met een zeer grote trombusbelasting uit, b) een retrograde techniek - waarbij de laesie wordt gekruist voordat het apparaat wordt geactiveerd - werd gebruikt bij de meerderheid van de patiënten in de RT-groep, c) de tijdsvertraging tussen opname en gebruik van RT (door-to-device) was erg lang, d) in vergelijking met de RT-groep hadden meer patiënten in de groep met alleen PCI een baseline TIMI III flow (44% vs. 63%, p= 0,05). Gezamenlijk hebben deze factoren mogelijk elk potentieel voordeel van RT in AIMI overschaduwd.

In een ander onderzoek vergeleek Parodi et al 31 MTA met RT bij patiënten met acuut STEMI waarbij de resterende trombusbelasting (beoordeeld door OCT) als primair eindpunt werd gebruikt. De studie voldeed niet aan het primaire eindpunt; het aantal OCT-kwadranten met resterende trombus. De graad van angiografische trombus nam echter significant af na RT en alle markers van reperfusie (secundaire eindpunten) waren beter in de RT-arm. Er was een trend naar een hogere snelheid van vroege ST-segment elevatieresolutie in de RT-arm in vergelijking met de MTA-arm. Deze bevindingen suggereren dat RT mogelijk effectiever is dan MTA, maar in mindere mate dan de onderzoekers veronderstelden. Bovendien is de berekening van het trombusvolume door OCT buitengewoon uitdagend, gezien het onvermogen om de grens tussen verstoorde atherosclerotische plaques en gesuperponeerde trombi nauwkeurig te definiëren, die verder wordt vervaagd door de optische schaduw van rode trombus.

Om deze onzekerheden aan te pakken, heeft onze studie tot doel de rol van RT te evalueren bij patiënten die er waarschijnlijk het meeste baat bij hebben (trombus graad 4 en 5) met behulp van een gevoelige, kwantitatieve en reproduceerbare parameter; CMR-afgeleide myocardiale berging. CMR Cardiale MRI kan een breed scala aan informatie verschaffen, zoals myocardiaal oedeem (myocardium dat risico loopt), microvasculaire obstructie (MVO), locatie en "transmuraliteit" van necrose, evenals kwantificering van de grootte van het infarct . Bovendien biedt CMR nauwkeurige en reproduceerbare metingen van ventriculaire volumes en functie. Om deze redenen wordt cardiale MRI momenteel gezien als het ideale hulpmiddel voor de evaluatie van globale remodellering na een infarct.

Myocardiaal oedeem in de acute fase van een myocardinfarct kan worden gevisualiseerd als een helder signaal op T2-gewogen beelden, waarmee 'myocardium in gevaar' wordt gedefinieerd. door T2-gewogen oedemateuze (risico) grootte en late gadolimiumverbetering (LGE) -beelden (litteken) te vergelijken. LGE-beelden zijn T1-gewogen inversieherstelsequenties die ongeveer 10 minuten na intraveneuze toediening van gadolinium zijn verkregen en de inversietijd wordt gekozen om het myocardsignaal teniet te doen met behulp van 'inversion time scout'- of 'look locker'-sequenties.

Vertraagde post-contrastsequenties worden momenteel ook gebruikt om aanhoudende microvasculaire disfunctie / schade te evalueren: in de context van witte LGE-regio's (infarct myocardium) kunnen donkere hypo-versterkte gebieden naast elkaar bestaan, traditioneel aangeduid als microvasculaire obstructie. Microvasculaire obstructie is aanvankelijk gedefinieerd als hypoversterking 1-2 minuten na injectie met gadolinium; de uiteindelijke grootte van het infarct hangt voornamelijk af van de omvang van het zogenaamde 'risicogebied', gedefinieerd als het myocardgebied dat verband houdt met een afgesloten kransslagader met volledige afwezigheid van bloedstroom, antegrade of collaterale.

Deze nieuwe CMR-afgeleide parameters zijn naar voren gekomen als potentiële indicatoren van nadelige remodellering, met als meest aantrekkelijke myocardiale berging. Myocardiale salvage is een prognostisch gevalideerd therapeutisch doelwit bij primaire PCI , , , , waarbij de myocardiale salvage-index een sterke voorspeller is van ernstige cardiale gebeurtenissen en mortaliteit na 6 maanden . Myocardiale berging wordt gedefinieerd als het verschil tussen het aanvankelijk bedreigde risicogebied (bepaald met T2-gewogen MRI) bij baseline en de uiteindelijke infarctgrootte (bepaald met contrastversterkte MRI). De myocardiale bergingsindex wordt gedefinieerd als de uiteindelijke grootte van het infarct, geïndexeerd naar het initiële risicogebied.

Doelstellingen van het onderzoek:

1. Om te bepalen of reolytische tromboctomie (RT) vóór conventionele PCI naar het vat van de boosdoener in vergelijking met conventionele PCI (met of zonder MTA) resulteert in een verbeterde myocardiale berging.
2. Om klinische en angiografische determinanten te identificeren van enig waargenomen verschil tussen beide behandelingsgroepen.