Reolytisk trombektomi hos patienter med akut STEMI och stor trombbelastning (Rheo-STEMI)

Koronarobstruktion av en ocklusiv tromb som komplicerar ett brustet eller eroderat aterosklerotisk plack är det vanligaste patologiska substratet för akut hjärtinfarkt (AMI) , , . Snabbt återställande av perfusion och därmed hjärträddning är det enskilt viktigaste målet vid behandling av patienter med hjärtinfarkt med ST-segmentförhöjning (STEMI).

Primär perkutan kranskärlsintervention (PCI) är nu den föredragna behandlingen för STEMI-patienter och är effektiv för att öppna den infarktrelaterade artären (IRA) och återställa Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) III-flödet hos mer än 95 % av patienterna , , . Förekomsten av en stor trombosbörda ökar dock förekomsten av ogynnsamma utfall inklusive ihållande eller övergående no-reflow och stora biverkningar på sjukhus (MACE), möjligen på grund av distal aterotrombotisk embolisering, med efterföljande störning av det mikrovaskulära nätverket och misslyckande av myokardisk reperfusion. Den mikrovaskulära obstruktionen förekommer hos 10 % av STEMI-patienter med ett patenterat epikardiellt kärl efter primär PCI , , . Det är associerat med en ökad infarktstorlek, minskad återhämtning av ventrikulär funktion och ökad mortalitet , , , , , , .

Avlägsnande av tromber från IRA under primär PCI kan förhindra distal embolisering och förbättra myokardperfusion och därmed långsiktiga kliniska resultat. Studier som har genomförts hittills ger dock blandade resultat , , , , , . De två största randomiserade studierna hittills som jämför manuell trombaspiration (MTA) följt av PCI endast med PCI är studien Trombaspiration under PCI i akut hjärtinfarkt (TASTE) och Trombaspiration under perkutan kranskärlsintervention i studien med akut hjärtinfarkt (TAPAS), . De illustrerar ytterligare de osäkerheter som finns.

TAPAS-studien visade förbättring av myokardrodnadsgraden (primärt effektmått) och minskning av hjärtdödligheten vid ett års uppföljning hos patienter i MTA-gruppen jämfört med de i den konventionella PCI-gruppen. Det är dock viktigt att notera att TAPAS inte var driven för att upptäcka skillnader i kliniskt utfall. TASTE-studien visade ingen dödlighetsfördel med MTA vid ett års uppföljning. Dessa resultat drog slutsatsen att rutinmässig användning av trombaspiration inte stöds av aktuella bevis, men selektiv användning kan förbättra vävnadsperfusion hos vissa patienter. Följaktligen är MTA för närvarande en klass IIb-rekommendation i European Society of Cardiology (ESC) riktlinjer för myokardiell revaskularisering vid STEMI patienter och en klass IIa-rekommendation i 2013 ACC/AHA STEMI-riktlinjer. Den senare släpptes innan resultaten av TASTE publicerades.

MTA är ineffektivt hos ≈30 % av patienterna. Vidare finns kvarvarande tromber efter MTA hos praktiskt taget alla patienter när de studeras med optisk koherenstomografi (OCT).27, . Den för närvarande befintliga alternativa tekniken för avlägsnande av intrakoronära tromber är reolytisk trombektomi (RT) med Angiojet-anordning. RT är ett kateterbaserat system som använder flera höghastighets-, högtrycks-saltlösningsstrålar som införs genom öppningar i kateterns distala spets för att skapa en lokaliserad lågtryckszon (Venturi-Bernoulli-effekten), vilket resulterar i en vakuumeffekt med indragning och dissociering av skrymmande tromber. Strålarna bryter ner tromber till små partiklar och driver dem proximalt genom avgaslumen, vilket leder till aspiration och avlägsnande av trombotiskt skräp utan embolisering.

De två största randomiserade studierna hittills som studerar fördelarna med RT hos patienter med akut STEMI är (JETSTENT) studie och (AIMI) studie.

I JETSTENT-studien8 uppnåddes ST-segmentupplösning oftare i RT-armen. Det fanns färre MACE (död, MI, revaskularisering av målkärl och stroke) i RT-armen efter 12 månader (p=0,036). Infarktstorleken vid en månad skilde sig inte mellan båda armarna. Resultaten av JETSTENT måste dock tolkas med försiktighet; i strikt statistisk mening var det en negativ prövning. Studier med en co-primary endpoint kräver ett p-värde på 0,05 för båda endpoints eller 0,025 för en enda endpoint. Detta uppnåddes inte i JETSTENT. Multivariabel analys visade dock att användningen av reolytisk trombektomi var oberoende associerad med förbättrade kliniska resultat efter ett år - vilket medgav att det senare inte var ett av de primära effektmåtten.

Å andra sidan, i AIMI 24, var den slutliga infarktstorleken högre i den adjungerade RT-gruppen jämfört med endast PCI-gruppen. Slutligt TIMI III-flöde var lägre i den extra RT-gruppen. Trettiodagars MACE var högre i den kompletterande RT-gruppen, en skillnad som främst berodde på mycket låg dödlighet hos patienter som endast behandlades med PCI. Det fanns inga signifikanta skillnader i TIMI rougegrad eller ST-segmentupplösning mellan båda grupperna. Det finns dock flera begränsningar för AIMI; a) studien krävde inte angiografiska tecken på tromb, och uteslöt faktiskt patienter med mycket stor trombbelastning, b) en retrograd teknik - som innebär att korsa lesionen innan enheten aktiveras - användes hos majoriteten av patienterna i RT-gruppen, c) tidsfördröjningen mellan inläggning och användning av RT (dörr-till-enhet) var mycket lång, d) jämfört med RT-gruppen hade fler patienter i PCI-enbart-gruppen baseline TIMI III-flöde (44 % vs. 63 %, p=0,05). Sammantaget kan dessa faktorer ha överskuggat alla potentiella fördelar med RT i AIMI.

I en annan studie jämförde Parodi et al 31 MTA med RT hos patienter med akut STEMI med kvarvarande trombbelastning (bedömd av OCT) som primär effektmått. Studien uppfyllde inte den primära slutpunkten; antalet OCT-kvadranter som innehöll kvarvarande tromb. Däremot minskade angiografisk trombkvalitet signifikant efter RT, och alla markörer för reperfusion (sekundära endpoints) var bättre i RT-armen. Det fanns en trend mot högre frekvens av tidig ST-segments höjdupplösning i RT-armen jämfört med MTA-armen. Dessa fynd tyder på att RT kan vara effektivare än MTA men i mindre grad än vad utredarna antog. Dessutom är beräkningen av trombvolymen av OCT extremt utmanande med tanke på oförmågan att exakt definiera gränsen mellan störda aterosklerotiska plack och överlagrade tromber, som ytterligare suddas ut av den optiska skuggningen av röd tromb.

För att ta itu med dessa osäkerheter syftar vår studie till att utvärdera rollen av RT hos patienter som mest sannolikt kommer att dra nytta av det (trombus grad 4 och 5) med hjälp av en känslig, kvantitativ och reproducerbar parameter; CMR-härledd myokardräddning. CMR Hjärt-MRT kan ge ett brett utbud av information såsom myokardiellt ödem (myokardium i riskzonen), mikrovaskulär obstruktion (MVO), lokalisering och "transmuralitet" av nekros, såväl som kvantifiering av infarktstorlek. Dessutom ger CMR noggranna och reproducerbara mätningar av ventrikulära volymer och funktion. Av dessa skäl uppfattas hjärt-MRT för närvarande som det idealiska verktyget för utvärdering av global ombyggnad efter infarkt.

Myokardödem i den akuta fasen av hjärtinfarkt kan visualiseras som en ljus signal på T2-viktade bilder, som definierar "myokardium i riskzonen". De största fördelarna med denna teknik är att skilja kronisk från akut infarkt och att kvantifiera andelen hjärträddning som bedöms retrospektivt. genom att jämföra T2-viktade ödematösa (i riskzonen) storlek och sen gadolimiumförstärkning (LGE) bilder (ärr). LGE-bilder är T1-vägda inversionsåtervinningssekvenser som förvärvats cirka 10 minuter efter intravenös administrering av gadolinium och inversionstiden är vald för att nollställa myokardial signal med hjälp av "inversion time scout" eller "look locker" sekvenser.

Fördröjda postkontrastsekvenser används för närvarande också för att utvärdera ihållande mikrovaskulär dysfunktion/skada: i samband med vita LGE-regioner (infarkt myokardium) kan mörka hypoförstärkta områden samexistera, traditionellt kallade mikrovaskulär obstruktion. Mikrovaskulär obstruktion har initialt definierats som hypoförstärkning 1-2 minuter efter gadoliniuminjektion; den slutliga infarktstorleken beror huvudsakligen på omfattningen av det så kallade "riskområdet", definierat som det myokardiska området relaterat till en tilltäppt kransartär med fullständig frånvaro av blodflöde, antingen antegrad eller kollateral .

Dessa nya CMR-härledda parametrar har dykt upp som potentiella index för ogynnsam ombyggnad, där den mest attraktiva är myokardräddning. Myocardial salvage är ett prognostiskt validerat terapeutiskt mål vid primär PCI, , , , där myocardial salvage index är en stark prediktor för allvarliga hjärthändelser och dödlighet efter 6 månader. Myokardräddning definieras som skillnaden mellan det initiala riskområdet (bestäms av T2-vägd MRT) vid baslinjen och den slutliga infarktstorleken (bestäms av kontrastförstärkt MRT). Myocardial salvage index definieras som den slutliga infarktstorleken indexerad till det initiala riskområdet, , .

Mål för studien:

1. För att avgöra om reolytisk trombektomi (RT) före konventionell PCI till den skyldige kärlet jämfört med konventionell PCI (med eller utan MTA) resulterar i förbättrad myokardräddning.
2. För att identifiera kliniska och angiografiska bestämningsfaktorer för eventuella skillnader som observeras mellan båda behandlingsgrupperna.