Reolyyttinen trombektomia potilailla, joilla on akuutti STEMI ja suuri veritulppa (Rheo-STEMI)

Tukkeutuneen veritulpan aiheuttama sepelvaltimon tukkeuma, joka vaikeuttaa repeytynyttä tai erodoitunutta ateroskleroottista plakkia, on akuutin sydäninfarktin (AMI) yleisin patologinen substraatti, , . Perfuusion oikea-aikainen palauttaminen ja sitä kautta sydänlihaksen pelastaminen on tärkein yksittäinen tavoite hoidettaessa potilaita, joilla on ST-segmentin noususta johtuva sydäninfarkti (STEMI).

Primaarinen perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI) on nyt STEMI-potilaiden ensisijainen hoitomuoto, ja se on tehokas avaamaan infarktiin liittyvän valtimon (IRA) ja palauttamaan trombolyysin sydäninfarktin (TIMI) III virtauksen yli 95 %:lla potilaista, , . Suuren veritulppamäärän esiintyminen lisää kuitenkin haittavaikutusten ilmaantuvuutta, mukaan lukien jatkuvat tai ohimenevät nollavirtaukset ja sairaalassa tapahtuvat suuret haittatapahtumat (MACE:t), jotka voivat johtua distaalisesta aterotromboottisesta embolisaatiosta, mistä seuraa mikroverisuoniverkoston häiriö ja verenkiertohäiriöt. sydänlihaksen reperfuusio. Mikrovaskulaarista tukkeumaa esiintyy 10 %:lla STEMI-potilaista, joilla on avoin epikardiaalinen suoni primaarisen PCI:n jälkeen, , . Se liittyy suurentuneeseen infarktin kokoon, vähentyneeseen kammioiden toiminnan palautumiseen ja lisääntyneeseen kuolleisuuteen , , , , , , .

Trombien poisto IRA:sta primaarisen PCI:n aikana voi estää distaalisen embolisaation ja parantaa sydänlihaksen perfuusiota ja siten pitkäaikaisia ​​kliinisiä tuloksia. Tähän mennessä tehdyt tutkimukset ovat kuitenkin antaneet ristiriitaisia ​​tuloksia , , , , .Kaksi tähän mennessä suurinta satunnaistettua tutkimusta, joissa verrataan manuaalista thrombusispiraatiota (MTA) ja sen jälkeen PCI:tä vain PCI:hin, ovat TASTE-tutkimus PCI:n aikana. Trombihengitys perkutaanisen sepelvaltimointervention aikana Acute Myocardial Infarction (TAPAS) -tutkimuksessa. Ne kuvaavat edelleen olemassa olevia epävarmuustekijöitä.

TAPAS-tutkimus osoitti MTA-ryhmän potilaiden sydänlihaksen punastuvuuden (ensisijainen päätetapahtuma) paranemisen ja sydänkuolleisuuden vähenemisen yhden vuoden seurannassa verrattuna tavanomaiseen PCI-ryhmään kuuluviin potilaisiin. On kuitenkin tärkeää huomata, että TAPAS ei kyennyt havaitsemaan eroja kliinisissä tuloksissa. TASTE-tutkimus osoitti, ettei MTA:n kuolleisuushyöty yhden vuoden seurannassa. Nämä tulokset päättelivät, että nykyinen näyttö ei tue veritulpan aspiraation rutiininomaista käyttöä, mutta valikoiva käyttö voi parantaa kudosten perfuusiota joillakin potilailla. Näin ollen MTA on tällä hetkellä luokan IIb suositus Euroopan kardiologien seuran (ESC) ohjeissa sydänlihaksen revaskularisaatiosta STEMI:ssä. potilaille ja luokan IIa suositus vuoden 2013 ACC/AHA STEMI - ohjeissa . Jälkimmäinen julkaistiin ennen TASTE:n tulosten julkistamista.

MTA on tehoton ≈30 %:lla potilaista. Lisäksi jäännöstrombeja MTA:n jälkeen on käytännössä kaikilla potilailla, kun niitä tutkitaan optisella koherenssitomografialla (OCT).27, . Tällä hetkellä olemassa oleva vaihtoehtoinen tekniikka koronaaristen trombien poistamiseksi on Angiojet-laitteella suoritettava reolyyttinen trombektomia (RT). RT on katetriin perustuva järjestelmä, joka käyttää useita korkeanopeuksisia, korkeapaineisia suolaliuossuihkuja, jotka johdetaan katetrin distaalisessa kärjessä olevien aukkojen kautta paikallisen matalapainevyöhykkeen luomiseksi (Venturi-Bernoulli-ilmiö), mikä johtaa tyhjiövaikutukseen. bulkkien verihyytymien kulkeutuminen ja dissosiaatio. Suihkut hajottavat trombit pieniksi hiukkasiksi ja kuljettavat ne proksimaalisesti pakoputken ontelon läpi, mikä johtaa tromboottisen jätteen aspiraatioon ja poistamiseen ilman embolisaatiota.

Kaksi suurinta satunnaistettua tutkimusta, joissa on tutkittu RT:n etuja potilailla, joilla on akuutti STEMI, ovat (JETSTENT) Study ja (AIMI) tutkimus.

JETSTENT-tutkimuksessa8 ST-segmentin erottelukyky saavutettiin useammin RT-haarassa. MACE:ita (kuolema, MI, kohdesuonien revaskularisaatio ja aivohalvaus) oli vähemmän RT-haarassa 12 kuukauden kohdalla (p = 0,036). Infarktin koko yhden kuukauden kohdalla ei eronnut kummankaan käsivarren välillä. JETSTENTin tuloksia on kuitenkin tulkittava varoen; tarkassa tilastollisessa mielessä se oli negatiivinen koe. Tutkimukset, joissa on ensisijainen päätepiste, edellyttävät p-arvon 0,05 molemmille päätepisteille tai 0,025 yhdelle päätepisteelle. Tätä ei saavutettu JETSTENTissä. Monimuuttuja-analyysi osoitti kuitenkin, että reolyyttisen trombektomian käyttö liittyi riippumattomasti parantuneisiin kliinisiin tuloksiin yhden vuoden kuluttua - myönsi, että jälkimmäinen ei ollut yksi ensisijaisista päätepisteistä.

Toisaalta AIMI-tutkimuksessa 24 lopullinen infarktin koko oli suurempi lisä-RT-ryhmässä verrattuna vain PCI-ryhmään. Lopullinen TIMI III -virtaus oli pienempi lisä-RT-ryhmässä. Kolmenkymmenen päivän MACE:t olivat korkeampia lisähoitoryhmässä, mikä ero johtui ensisijaisesti erittäin alhaisesta kuolleisuudesta potilailla, joita hoidettiin vain PCI:llä. TIMI-punasävyssä tai ST-segmentin erottelukyvyssä ei ollut merkittäviä eroja kummankaan ryhmän välillä. AIMI:ssä on kuitenkin useita rajoituksia; a) tutkimuksessa ei vaadittu angiografista näyttöä trombista, ja itse asiassa suljettiin pois potilaat, joilla oli erittäin suuri veritulppa, b) suurin osa potilaista käytettiin retrogradista tekniikkaa, joka sisältää leesion ylittämisen ennen laitteen aktivointia. RT-ryhmä, c) aikaviive ovelta laitteelle -hoidon ja RT-hoidon välillä oli erittäin pitkä, d) RT-ryhmään verrattuna useammilla potilailla vain PCI-ryhmässä oli lähtötilanteen TIMI III -virtaus (44 % vs. 63 %, p = 0,05). Yhdessä nämä tekijät ovat saattaneet varjostaa RT:n mahdollisia hyötyjä AIMIssa.

Toisessa tutkimuksessa Parodi ym. 31 vertasivat MTA:ta RT:hen potilailla, joilla oli akuutti STEMI käyttämällä ensisijaisena päätetapahtumana jäännöstukostaakkaa (arvioitu OCT:n perusteella). Tutkimus ei saavuttanut ensisijaista päätepistettä; jäännöstukoksen sisältävien OCT-kvadranttien määrä. Angiografinen veritulppa kuitenkin laski merkittävästi RT:n jälkeen, ja kaikki reperfuusion markkerit (toissijaiset päätepisteet) olivat parempia RT-haarassa. RT-haarassa oli suuntaus kohti korkeampaa varhaisen ST-segmentin elevaatioresoluutiota verrattuna MTA-haaraan. Nämä havainnot viittaavat siihen, että RT voi olla tehokkaampi kuin MTA, mutta vähemmän kuin tutkijat olettivat. Lisäksi veritulpan tilavuuden laskeminen OCT:llä on äärimmäisen haastavaa, koska ei pystytä määrittämään tarkasti rajaa katkenneiden ateroskleroottisten plakkien ja päällekkäisten veritulppien välillä, mitä hämärtää entisestään punaisen veritulpan optinen varjostus.

Näiden epävarmuustekijöiden poistamiseksi tutkimuksemme pyrkii arvioimaan RT:n roolia potilailla, jotka todennäköisimmin hyötyvät siitä (tukosaste 4 ja 5), ​​käyttämällä herkkää, kvantitatiivista ja toistettavaa parametria; CMR-peräinen sydänlihaksen pelastus. CMR-sydämen MRI voi tarjota monenlaisia ​​tietoja, kuten sydänlihaksen turvotus (sydänlihas riskissä), mikrovaskulaarinen tukkeuma (MVO), nekroosin sijainti ja "transmuraalisuus" sekä infarktin koon kvantifiointi. Lisäksi CMR tarjoaa tarkat ja toistettavat mittaukset kammioiden tilavuudesta ja toiminnasta. Näistä syistä sydämen MRI:tä pidetään tällä hetkellä ihanteellisena työkaluna arvioitaessa maailmanlaajuista infarktin jälkeistä uudelleenmuotoilua.

Sydäninfarktin akuutin vaiheen sydänlihasturvotus voidaan visualisoida kirkkaana signaalina T2-painotetuissa kuvissa, mikä määrittelee "sydänlihaksen riskissä". Tämän tekniikan tärkeimmät edut ovat kroonisen infarktin erottaminen akuutista ja takautuvasti arvioitujen sydänlihaksen pelastumisen osuuden kvantifiointi. vertaamalla T2-painotettua turvotusta (riski) ja myöhäistä gadolimiumparannusta (LGE) otettuja kuvia (arpi). LGE-kuvat ovat T1-painotettuja inversion palautumissekvenssejä, jotka on saatu noin 10 minuuttia gadoliniumin suonensisäisen annon jälkeen, ja inversioaika valitaan nollatakseen sydänlihaksen signaalin käyttämällä "inversion time scout"- tai "look locker" -sekvenssejä.

Viivästyneitä varjoaineen jälkeisiä sekvenssejä käytetään tällä hetkellä myös jatkuvan mikrovaskulaarisen toimintahäiriön/vaurion arvioimiseen: valkoisten LGE-alueiden (infarktinen sydänlihas) yhteydessä voi esiintyä rinnakkain tummia, hypotehostettuja alueita, joita perinteisesti kutsutaan mikrovaskulaariseksi tukkeutumiseksi. Mikrovaskulaarinen tukkeutuminen on alun perin määritelty hypotensiaaliseksi nousuksi 1-2 minuuttia gadoliniuminjektion jälkeen; lopullinen infarktin koko riippuu pääasiassa niin kutsutun "riskialueen" laajuudesta, joka määritellään sydänlihaksen alueeksi, joka liittyy tukkeutuneeseen sepelvaltimoon, jossa verenkierto puuttuu kokonaan, joko antegradista tai sivuvaltimista.

Nämä uudet CMR-peräiset parametrit ovat tulleet mahdollisiksi haitallisen uudelleenmuodostumisen indikaattoreiksi, joista houkuttelevin on sydänlihaksen pelastus. Sydänlihaksen pelastus on prognostisesti validoitu terapeuttinen kohde primaarisessa PCI:ssä , , , ja sydänlihaksen pelastusindeksi on voimakas merkittävien sydäntapahtumien ja kuolleisuuden ennustaja 6 kuukauden kohdalla. Sydänlihaksen pelastus määritellään eroksi alkuperäisen riskialueen (määritetty T2-painotetulla MRI:llä) ja lopullisen infarktin koon (määritetty kontrastitehosteella MRI:llä) välillä. Sydänlihaksen pelastusindeksi määritellään lopulliseksi infarktin kooksi indeksoituna alkuperäiseen riskialueeseen , , .

Tutkimuksen tavoitteet:

1. Sen määrittäminen, johtaako reolyyttinen trombektomia (RT) ennen tavanomaista PCI:tä syyllissuoneen verrattuna tavanomaiseen PCI:hen (MTA:n kanssa tai ilman) parantaa sydänlihaksen pelastumista.
2. Tunnistaa molempien hoitoryhmien välillä havaittujen erojen kliiniset ja angiografiset tekijät.