Trombectomía reolítica en pacientes con STEMI agudo y gran carga de trombo (Rheo-STEMI)

La obstrucción coronaria por un trombo oclusivo que complica una placa aterosclerótica rota o erosionada es el sustrato patológico más frecuente del infarto agudo de miocardio (IAM) , , . La restauración oportuna de la perfusión y, por lo tanto, la salvación del miocardio es el objetivo más importante en el tratamiento de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).

La intervención coronaria percutánea (PCI) primaria es ahora el tratamiento preferido para los pacientes con STEMI y es eficaz para abrir la arteria relacionada con el infarto (IRA) y restaurar el flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) III en más del 95 % de los pacientes. Sin embargo, la presencia de una gran carga de trombos aumenta la incidencia de resultados adversos que incluyen falta de reflujo persistente o transitoria y eventos cardíacos adversos mayores (MACE) intrahospitalarios, posiblemente debido a embolización aterotrombótica distal, con la consiguiente interrupción de la red microvascular y falla de reperfusión miocárdica. La obstrucción microvascular ocurre en el 10% de los pacientes con IAMCEST con un vaso epicárdico permeable después de una ICP primaria. Se asocia con un mayor tamaño del infarto, menor recuperación de la función ventricular y mayor mortalidad , , , , , , .

La eliminación de trombos de la IRA durante la ICP primaria puede prevenir la embolización distal y mejorar la perfusión miocárdica y, por lo tanto, los resultados clínicos a largo plazo. Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha arrojan resultados mixtos , , , , . Los dos ensayos aleatorios más grandes hasta la fecha que comparan la aspiración manual de trombos (MTA) seguida de PCI con PCI solamente son el estudio Thrombus Aspiration during PCI in Acute Myocardial Infarction (TASTE) y Aspiración de trombo durante la intervención coronaria percutánea en el estudio de infarto agudo de miocardio (TAPAS), . Ilustran aún más las incertidumbres existentes.

El estudio TAPAS mostró una mejora del grado de rubor miocárdico (variable principal) y una reducción de la mortalidad cardíaca al año de seguimiento en los pacientes del grupo de MTA en comparación con los del grupo de PCI convencional. Sin embargo, es importante tener en cuenta que TAPAS no fue diseñado para detectar diferencias en el resultado clínico. El estudio TASTE no mostró ningún beneficio de mortalidad de MTA al año de seguimiento. Estos resultados concluyeron que el uso rutinario de la aspiración de trombos no está respaldado por la evidencia actual; sin embargo, el uso selectivo puede mejorar la perfusión tisular en algunos pacientes. En consecuencia, la MTA es actualmente una recomendación de clase IIb en las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la revascularización miocárdica en STEMI. pacientes , y una recomendación de clase IIa en las guías ACC/AHA STEMI de 2013 . Este último fue lanzado antes de que se publicaran los resultados de TASTE.

MTA es ineficaz en ≈30% de los pacientes. Además, los trombos residuales tras la MTA están presentes en prácticamente todos los pacientes cuando se estudian mediante tomografía de coherencia óptica (OCT)27, . La técnica alternativa existente actualmente para la extracción de trombos intracoronarios es la trombectomía reolítica (RT) mediante dispositivo Angiojet. La RT es un sistema basado en un catéter que utiliza múltiples chorros de solución salina de alta presión y alta velocidad introducidos a través de orificios en la punta distal del catéter para crear una zona de baja presión localizada (efecto Venturi-Bernoulli), lo que resulta en un efecto de vacío con el arrastre y disociación de trombos voluminosos. Los chorros descomponen los trombos en pequeñas partículas y las impulsan proximalmente a través de la luz de escape, lo que conduce a la aspiración y eliminación de los desechos trombóticos sin embolización.

Los dos ensayos aleatorizados más grandes hasta la fecha que estudian los beneficios de la RT en pacientes que presentan STEMI agudo son el estudio (JETSTENT) y el estudio (AIMI).

En el estudio JETSTENT8, la resolución del segmento ST se logró con mayor frecuencia en el brazo de RT. Hubo menos MACE (muerte, infarto de miocardio, revascularización del vaso diana y accidente cerebrovascular) en el brazo de RT a los 12 meses (p = 0,036). El tamaño del infarto al mes no difirió entre ambos brazos. Sin embargo, los resultados de JESTENT deben interpretarse con cautela; en el estricto sentido estadístico, fue un ensayo negativo. Los estudios con un criterio de valoración coprimario requieren un valor de p de 0,05 para ambos criterios de valoración o 0,025 para un único criterio de valoración. Esto no se logró en JETSTENT. Sin embargo, el análisis multivariable mostró que el uso de la trombectomía reolítica se asoció de forma independiente con mejores resultados clínicos al año, reconociendo que este último no era uno de los criterios de valoración primarios.

Por otro lado, en el AIMI 24 , el tamaño final del infarto fue mayor en el grupo de RT adjunta en comparación con el grupo de PCI sola. El flujo TIMI III final fue menor en el grupo de RT adjunto. Los MACE a los 30 días fueron más altos en el grupo de RT adjunta, una diferencia impulsada principalmente por tasas de mortalidad muy bajas en pacientes tratados solo con PCI. No hubo diferencias significativas en el grado de rubor TIMI o la resolución del segmento ST entre ambos grupos. Sin embargo, existen varias limitaciones para AIMI; a) el estudio no requirió evidencia angiográfica de trombo y, de hecho, excluyó a pacientes con una carga de trombo muy grande, b) en la mayoría de los pacientes se utilizó una técnica retrógrada, que consiste en cruzar la lesión antes de la activación del dispositivo. RT, c) el tiempo de retraso entre la admisión y el uso de RT (puerta a dispositivo) fue muy largo, d) en comparación con el grupo de RT, más pacientes en el grupo de PCI solo tenían un flujo TIMI III basal (44% vs. .63%, p= 0,05). En conjunto, estos factores podrían haber eclipsado cualquier beneficio potencial de la RT en AIMI.

En otro estudio, Parodi et al 31 compararon la MTA con la RT en pacientes con IAMCEST agudo utilizando la carga residual del trombo (evaluada por OCT) como punto final primario. El estudio no cumplió con el punto final primario; el número de cuadrantes de OCT que contenían trombo residual. Sin embargo, el grado de trombo angiográfico disminuyó significativamente después de la RT, y todos los marcadores de reperfusión (puntos finales secundarios) fueron mejores en el brazo de RT. Hubo una tendencia hacia una mayor tasa de resolución temprana de la elevación del segmento ST en el brazo de RT en comparación con el brazo de MTA. Estos hallazgos sugieren que la RT puede ser más efectiva que la MTA, pero en menor grado que la hipótesis de los investigadores. Además, el cálculo del volumen del trombo por OCT es extremadamente desafiante debido a la incapacidad de definir con precisión el límite entre las placas ateroscleróticas rotas y los trombos superpuestos, que se difumina aún más por la sombra óptica del trombo rojo.

Para abordar estas incertidumbres, nuestro estudio tiene como objetivo evaluar el papel de la RT en los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de ella (trombos de grado 4 y 5) utilizando un parámetro sensible, cuantitativo y reproducible; Salvamento miocárdico derivado de RMC. CMR Cardiac MRI puede proporcionar una amplia gama de información, como edema de miocardio (miocardio en riesgo), obstrucción microvascular (MVO), ubicación y "transmuralidad" de la necrosis, así como la cuantificación del tamaño del infarto. Además, la RMC proporciona mediciones precisas y reproducibles de los volúmenes y funciones ventriculares. Por estas razones, la RM cardíaca se percibe actualmente como la herramienta ideal para la evaluación de la remodelación global posterior al infarto.

El edema de miocardio en la fase aguda del infarto de miocardio se puede visualizar como una señal brillante en imágenes ponderadas en T2, lo que define "miocardio en riesgo". comparando el tamaño edematoso (en riesgo) ponderado en T2 y las imágenes (cicatrices) con realce tardío de gadolimium (LGE). Las imágenes LGE son secuencias de recuperación de la inversión potenciadas en T1 adquiridas unos 10 minutos después de la administración intravenosa de gadolinio y el tiempo de inversión se elige para anular la señal del miocardio utilizando secuencias de 'inversion time scout' o 'look locker'.

Las secuencias poscontraste tardías también se utilizan actualmente para evaluar la disfunción/daño microvascular persistente: en el contexto de regiones LGE blancas (miocardio infartado) pueden coexistir áreas oscuras hipocaptadas, tradicionalmente denominadas obstrucción microvascular. La obstrucción microvascular se definió inicialmente como un realce hipo 1-2 minutos después de la inyección de gadolinio; el tamaño final del infarto depende principalmente de la extensión de la denominada 'área de riesgo', definida como el área miocárdica relacionada con una arteria coronaria ocluida con ausencia total de flujo sanguíneo, ya sea anterógrado o colateral .

Estos nuevos parámetros derivados de la RMC han surgido como posibles índices de remodelado adverso, siendo el más atractivo el salvamento del miocardio. El salvamento miocárdico es un objetivo terapéutico validado desde el punto de vista pronóstico en la ICP primaria, siendo el índice de salvamento miocárdico un fuerte predictor de eventos cardíacos mayores y mortalidad a los 6 meses. La recuperación del miocardio se define como la diferencia entre el área comprometida inicial en riesgo (determinada por resonancia magnética ponderada en T2) al inicio y el tamaño final del infarto (determinado por resonancia magnética realzada con contraste). El índice de salvamento miocárdico se define como el tamaño final del infarto indexado al área inicial en riesgo , , .

Objetivos del estudio:

1. Determinar si la trombectomía reolítica (RT) antes de la ICP convencional en el vaso culpable en comparación con la ICP convencional (con o sin MTA) mejora la recuperación del miocardio.
2. Identificar los determinantes clínicos y angiográficos de cualquier diferencia observada entre ambos grupos de tratamiento.