Trombektomia reolityczna u pacjentów z ostrym STEMI i dużym obciążeniem skrzepliną (Rheo-STEMI)

Niedrożność naczyń wieńcowych przez okluzyjny skrzeplinę wikłającą pękniętą lub zerodowaną blaszkę miażdżycową jest najczęstszym patologicznym podłożem ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI). Terminowe przywrócenie perfuzji, a tym samym uratowanie mięśnia sercowego, jest najważniejszym celem w leczeniu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI).

Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) jest obecnie preferowanym sposobem leczenia pacjentów ze STEMI i jest skuteczna w otwieraniu tętnicy związanej z zawałem (IRA) i przywracaniu przepływu trombolitycznego w zawale mięśnia sercowego (TIMI) III u ponad 95% pacjentów. Jednak obecność dużego obciążenia skrzepliną zwiększa częstość występowania działań niepożądanych, w tym trwałego lub przejściowego braku przepływu zwrotnego i wewnątrzszpitalnych poważnych zdarzeń sercowych (MACE), prawdopodobnie spowodowanych dystalną embolizacją miażdżycowo-zakrzepową, z wynikającym z tego zaburzeniem sieci mikrokrążenia i niewydolnością krążenia. reperfuzja mięśnia sercowego. Niedrożność naczyń mikrokrążenia występuje u 10% pacjentów ze STEMI z drożnym naczyniem nasierdziowym po pierwotnej PCI. Jest to związane ze zwiększonym rozmiarem zawału, zmniejszoną odbudową funkcji komór i zwiększoną śmiertelnością , , , , , .

Usunięcie skrzeplin z IRA podczas pierwotnej PCI może zapobiec dystalnej embolizacji i poprawić perfuzję mięśnia sercowego, a tym samym długoterminowe wyniki kliniczne. Jednak przeprowadzone do tej pory badania dają mieszane wyniki. Dwa największe do tej pory randomizowane badania porównujące ręczną aspirację skrzepliny (MTA), po której następuje PCI, z samą PCI to badanie Thrombus Aspiration podczas PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego (TASTE) i Aspiracja skrzepliny podczas przezskórnej interwencji wieńcowej w badaniu ostrego zawału mięśnia sercowego (TAPAS). Ponadto ilustrują one istniejące niepewności.

Badanie TAPAS wykazało poprawę stopnia zaczerwienienia mięśnia sercowego (pierwszorzędowy punkt końcowy) i zmniejszenie śmiertelności sercowej po rocznej obserwacji u pacjentów z grupy MTA w porównaniu z grupą konwencjonalnej PCI. Należy jednak zauważyć, że badanie TAPAS nie było w stanie wykryć różnic w wyniku klinicznym. Badanie TASTE nie wykazało korzyści w zakresie śmiertelności po zastosowaniu MTA po roku obserwacji. Na podstawie tych wyników stwierdzono, że rutynowe stosowanie aspiracji skrzepliny nie jest poparte aktualnymi dowodami, jednak selektywne stosowanie może poprawić perfuzję tkanek u niektórych pacjentów. W związku z tym MTA jest obecnie zaleceniem klasy IIb w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego w STEMI pacjentów oraz zalecenie klasy IIa w wytycznych ACC/AHA STEMI z 2013 roku . Ten ostatni został wydany przed opublikowaniem wyników TASTE.

MTA jest nieskuteczne u około 30% pacjentów. Co więcej, resztkowe skrzepliny po MTA są obecne praktycznie u wszystkich pacjentów badanych za pomocą optycznej koherentnej tomografii (OCT).27, . Obecnie istniejącą alternatywną techniką usuwania skrzeplin wewnątrzwieńcowych jest trombektomia reolityczna (RT) za pomocą urządzenia Angiojet. RT jest systemem opartym na cewniku, który wykorzystuje wiele strumieni soli fizjologicznej o dużej prędkości i wysokim ciśnieniu wprowadzanych przez otwory w dystalnej końcówce cewnika w celu utworzenia zlokalizowanej strefy niskiego ciśnienia (efekt Venturiego-Bernoulliego), co skutkuje efektem podciśnienia z porywanie i dysocjacja dużych skrzeplin. Dysze rozbijają skrzepliny na małe cząstki i przemieszczają je proksymalnie przez światło wylotowe, co prowadzi do aspiracji i usunięcia resztek zakrzepowych bez embolizacji.

Dwa największe jak dotąd randomizowane badania oceniające korzyści z RT u pacjentów z ostrym STEMI to (JETSTENT) Study i (AIMI).

W badaniu JETSTENT8 ustąpienie odcinka ST częściej osiągano w ramieniu RT. Było mniej MACE (zgon, MI, rewaskularyzacja docelowego naczynia i udar) w grupie RT po 12 miesiącach (p=0,036). Rozmiar zawału po jednym miesiącu nie różnił się między obiema ramionami. Jednak wyniki badania JETSTENT należy interpretować z ostrożnością; w ścisłym sensie statystycznym była to próba negatywna. Badania z równorzędnym pierwszorzędowym punktem końcowym wymagają wartości p 0,05 dla obu punktów końcowych lub 0,025 dla pojedynczego punktu końcowego. W JETSTENT tego nie osiągnięto. Jednak analiza wieloczynnikowa wykazała, że ​​zastosowanie trombektomii reolitycznej było niezależnie związane z poprawą wyników klinicznych po roku – przyznając, że ta ostatnia nie była jednym z głównych punktów końcowych.

Z drugiej strony, w AIMI 24, ostateczny rozmiar zawału był większy w grupie wspomagającej RT w porównaniu z grupą tylko PCI. Końcowy przepływ TIMI III był niższy w grupie wspomagającej RT. Trzydziestodniowe MACE były wyższe w grupie otrzymującej uzupełniającą RT, a różnica wynikała przede wszystkim z bardzo niskich wskaźników śmiertelności u pacjentów leczonych wyłącznie przez PCI. Nie było znaczących różnic w stopniu zarumienienia TIMI lub rozdzielczości odcinka ST między obiema grupami. Istnieje jednak kilka ograniczeń AIMI; a) badanie nie wymagało angiograficznego stwierdzenia skrzepliny i de facto wykluczało pacjentów z bardzo dużym obciążeniem skrzepliną, b) technikę wsteczną – polegającą na przecięciu zmiany przed aktywacją urządzenia – stosowano u większości pacjentów w grupa RT, c) opóźnienie czasowe między przyjęciem a zastosowaniem RT (door-to-device) było bardzo duże, d) w porównaniu z grupą RT, więcej pacjentów w grupie tylko PCI miało wyjściowy przepływ TIMI III (44% vs. 63%, p=0,05). Łącznie czynniki te mogły przyćmić wszelkie potencjalne korzyści z RT w AIMI.

W innym badaniu Parodi i wsp. 31 porównali MTA z RT u pacjentów z ostrym STEMI, stosując jako pierwszorzędowy punkt końcowy obciążenie resztkową skrzepliną (ocenianą metodą OCT). Badanie nie osiągnęło pierwszorzędowego punktu końcowego; liczba ćwiartek OCT zawierających resztkową skrzeplinę. Jednak po RT stopień skrzepliny angiograficznej znacznie się zmniejszył, a wszystkie markery reperfuzji (drugorzędowe punkty końcowe) były lepsze w ramieniu RT. Zaobserwowano tendencję do wyższego wskaźnika ustępowania wczesnego uniesienia odcinka ST w ramieniu RT w porównaniu z ramieniem MTA. Odkrycia te sugerują, że RT może być skuteczniejsza niż MTA, ale w mniejszym stopniu niż zakładali badacze. Ponadto obliczenie objętości skrzepliny za pomocą OCT jest niezwykle trudne, biorąc pod uwagę niemożność dokładnego zdefiniowania granicy między przerwanymi blaszkami miażdżycowymi a nałożonymi skrzeplinami, co jest dodatkowo rozmyte przez optyczne zacienienie czerwonej skrzepliny.

Aby odpowiedzieć na te wątpliwości, nasze badanie ma na celu ocenę roli RT u pacjentów, którzy najprawdopodobniej odniosą z niej korzyść (stopień skrzepliny 4 i 5) przy użyciu czułego, ilościowego i powtarzalnego parametru; Ocalenie mięśnia sercowego pochodzące z CMR. CMR MRI serca może dostarczyć szerokiego zakresu informacji, takich jak obrzęk mięśnia sercowego (zagrożone mięsień sercowy), niedrożność naczyń mikrokrążenia (MVO), lokalizacja i „przezścienność” martwicy, a także ilościowa ocena rozmiaru zawału. Ponadto CMR zapewnia dokładne i powtarzalne pomiary objętości i funkcji komór. Z tych powodów MRI serca jest obecnie postrzegane jako idealne narzędzie do oceny globalnej przebudowy pozawałowej.

Obrzęk mięśnia sercowego w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego można uwidocznić jako jasny sygnał na obrazach T2-zależnych, definiując „zagrożony mięsień sercowy”. Główne zalety tej techniki to odróżnienie zawału przewlekłego od ostrego oraz ilościowe określenie proporcji uratowanego mięśnia sercowego ocenianego retrospektywnie porównując wielkość obrzęku (zagrożonego) T2-zależnym i obrazy późnego wzmocnienia gadolimem (LGE) (blizna). Obrazy LGE są sekwencjami odzyskiwania inwersji zależnymi od T1, uzyskanymi około 10 minut po dożylnym podaniu gadolinu, a czas inwersji wybiera się tak, aby zerować sygnał mięśnia sercowego, stosując sekwencje „inversion time scout” lub „look locker”.

Opóźnione sekwencje pokontrastowe są obecnie stosowane również do oceny uporczywej dysfunkcji/uszkodzenia mikrokrążenia: w kontekście białych obszarów LGE (mięsień sercowy po zawale) mogą współistnieć ciemne obszary niedostatecznie wzmocnione, tradycyjnie określane jako niedrożność mikrokrążenia. Niedrożność naczyń mikrokrążenia została początkowo zdefiniowana jako hipowzmocnienie w 1-2 min po wstrzyknięciu gadolinu; ostateczna wielkość zawału zależy głównie od rozległości tzw. „obszaru ryzyka”, definiowanego jako obszar mięśnia sercowego związany z niedrożną tętnicą wieńcową, przy całkowitym braku przepływu krwi w kierunku przednim lub bocznym.

Te nowe parametry pochodzące z CMR pojawiły się jako potencjalne wskaźniki niekorzystnej przebudowy, z których najbardziej atrakcyjnym jest uratowanie mięśnia sercowego. Uratowanie mięśnia sercowego jest potwierdzonym prognostycznie celem terapeutycznym w pierwotnej PCI, przy czym wskaźnik uratowania mięśnia sercowego jest silnym predyktorem poważnych incydentów sercowych i śmiertelności po 6 miesiącach. Ocalenie mięśnia sercowego definiuje się jako różnicę między początkowym zagrożonym obszarem (określonym za pomocą rezonansu magnetycznego T2-ważonego) na początku i ostatecznym rozmiarem zawału (określonym za pomocą rezonansu magnetycznego ze wzmocnieniem kontrastowym). Wskaźnik uratowania mięśnia sercowego definiuje się jako ostateczną wielkość zawału zindeksowaną do początkowego obszaru ryzyka , , .

Cele badania:

1. Określenie, czy trombektomia reolityczna (RT) przed konwencjonalną PCI do naczynia odpowiedzialnego za w porównaniu z konwencjonalną PCI (z MTA lub bez) skutkuje poprawą ratowania mięśnia sercowego.
2. Aby zidentyfikować kliniczne i angiograficzne determinanty wszelkich różnic zaobserwowanych między obiema grupami leczenia.