Reolytická trombektomie u pacientů s akutním STEMI a velkým trombem (Rheo-STEMI)

Koronární obstrukce okluzivním trombem komplikujícím prasklý nebo erodovaný aterosklerotický plát je nejčastějším patologickým substrátem akutního infarktu myokardu (AMI), , , . Včasná obnova perfuze a tím záchrana myokardu je jediným nejdůležitějším cílem v léčbě pacientů s infarktem myokardu s elevací segmentu ST (STEMI).

Primární perkutánní koronární intervence (PCI) je nyní preferovanou léčbou pacientů se STEMI a je účinná při otevření tepny související s infarktem (IRA) a obnovení průtoku trombolýzy při infarktu myokardu (TIMI) III u více než 95 % pacientů, , . Přítomnost velké trombové zátěže však zvyšuje incidenci nepříznivých výsledků, včetně přetrvávajícího nebo přechodného nereflow a velkých nežádoucích srdečních příhod v nemocnici (MACE), pravděpodobně v důsledku distální aterotrombotické embolizace, s následným narušením mikrovaskulární sítě a selháním reperfuze myokardu. Mikrovaskulární obstrukce se vyskytuje u 10 % pacientů se STEMI s otevřenou epikardiální cévou po primární PCI , , . Je spojena se zvětšenou velikostí infarktu, sníženou obnovou komorové funkce a zvýšenou mortalitou , , , , , , .

Odstranění trombů z IRA během primární PCI může zabránit distální embolizaci a zlepšit perfuzi myokardu a tím i dlouhodobé klinické výsledky. Dosud provedené studie však poskytují smíšené výsledky. Dvě největší dosud randomizované studie porovnávající manuální aspiraci trombu (MTA) následovanou pouze PCI a PCI jsou studie Aspirace trombu během PCI u akutního infarktu myokardu (TASTE) a Aspirace trombu během perkutánní koronární intervence ve studii akutního infarktu myokardu (TAPAS), . Dále ilustrují existující nejistoty.

Studie TAPAS prokázala zlepšení stupně zarudnutí myokardu (primární cíl) a snížení srdeční mortality po jednom roce sledování u pacientů ve skupině MTA ve srovnání s pacienty ve skupině s konvenční PCI. Je však důležité poznamenat, že TAPAS nebyl schopen detekovat rozdíly v klinickém výsledku. Studie TASTE neprokázala žádný přínos MTA pro mortalitu při jednoročním sledování. Tyto výsledky dospěly k závěru, že rutinní použití aspirace trombu není podporováno současnými důkazy, nicméně selektivní použití může u některých pacientů zlepšit tkáňovou perfuzi. Podle toho je MTA v současné době doporučením třídy IIb v pokynech Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro revaskularizaci myokardu u STEMI pacientů a doporučení třídy IIa v doporučeních ACC/AHA STEMI z roku 2013. Ta byla vydána před zveřejněním výsledků TASTE.

MTA je neúčinná u ≈30 % pacientů. Kromě toho jsou reziduální tromby po MTA přítomny prakticky u všech pacientů při studiu pomocí optické koherentní tomografie (OCT).27, . V současnosti existující alternativní technikou pro odstranění intrakoronárních trombů je Rheolytická trombektomie (RT) zařízením Angiojet. RT je katétrový systém, který využívá několik vysokorychlostních vysokotlakých solných trysek zaváděných skrz otvory v distální špičce katétru k vytvoření lokalizované nízkotlaké zóny (Venturi-Bernoulliho efekt), což má za následek vakuový efekt s strhávání a disociace objemných trombů. Trysky rozkládají tromby na malé částice a pohánějí je proximálně skrz výfukový lumen, což vede k aspiraci a odstranění trombotických úlomků bez embolizace.

Dvě dosud největší randomizované studie studující přínosy RT u pacientů s akutním STEMI jsou studie (JETSTENT) a studie (AIMI).

Ve studii JETSTENT8 bylo rozlišení ST segmentu častěji dosaženo v rameni RT. V rameni RT bylo po 12 měsících méně MACE (smrt, IM, revaskularizace cílových cév a cévní mozková příhoda) (p=0,036). Velikost infarktu po jednom měsíci se mezi oběma pažemi nelišila. Výsledky JETSTENT je však třeba interpretovat opatrně; v přísném statistickém smyslu to byl negativní pokus. Studie s koprimárním koncovým bodem vyžadují hodnotu p 0,05 pro oba koncové body nebo 0,025 pro jeden koncový bod. Toho se v JETstentu nepodařilo dosáhnout. Analýza více proměnných však ukázala, že použití reolytické trombektomie bylo nezávisle spojeno se zlepšenými klinickými výsledky po jednom roce – připouští se, že tato reolytická trombektomie nebyla jedním z primárních cílových bodů.

Na druhé straně v AIMI24 byla konečná velikost infarktu vyšší ve skupině s doplňkovou RT ve srovnání se skupinou pouze s PCI. Konečný průtok TIMI III byl nižší ve skupině s doplňkovou RT. Třicetidenní MACE byly vyšší ve skupině s doplňkovou RT, což je rozdíl primárně způsobený velmi nízkou mortalitou u pacientů léčených pouze PCI. Mezi oběma skupinami nebyly žádné signifikantní rozdíly ve stupni zarudnutí TIMI nebo rozlišení ST-segmentu. AIMI má však několik omezení; a) studie nevyžadovala angiografický průkaz trombu a ve skutečnosti vyloučila pacienty s velmi velkou trombovou zátěží, b) retrográdní technika - která zahrnuje překročení léze před aktivací zařízení - byla použita u většiny pacientů v RT skupina, c) časová prodleva mezi přijetím a použitím RT (door-to-device) byla velmi dlouhá, d) ve srovnání se skupinou RT mělo více pacientů ve skupině pouze s PCI výchozí průtok TIMI III (44 % vs. 63 %, p= 0,05). Souhrnně tyto faktory mohly zastínit jakýkoli potenciální přínos RT v AIMI.

V jiné studii Parodi et al 31 porovnávali MTA a RT u pacientů s akutním STEMI s použitím reziduální zátěže trombem (posouzeno pomocí OCT) jako primárního cíle. Studie nesplnila primární cílový bod; počet kvadrantů OCT obsahujících reziduální trombus. Nicméně stupeň angiografického trombu se po RT významně snížil a všechny markery reperfuze (sekundární cíle) byly lepší v rameni RT. V rameni RT byl ve srovnání s ramenem MTA trend k vyšší míře rozlišení časné elevace ST segmentu. Tato zjištění naznačují, že RT může být účinnější než MTA, ale v menší míře, než předpokládali výzkumníci. Kromě toho je výpočet objemu trombu pomocí OCT extrémně náročný vzhledem k neschopnosti přesně definovat hranici mezi narušenými aterosklerotickými pláty a superponovanými tromby, která je dále rozmazaná optickým zastíněním červeného trombu.

Abychom se vypořádali s těmito nejistotami, naše studie si klade za cíl vyhodnotit roli RT u pacientů, kteří z ní budou mít největší užitek (trombus stupeň 4 a 5) pomocí citlivého, kvantitativního a reprodukovatelného parametru; Záchrana myokardu odvozená od CMR. CMR Srdeční MRI může poskytnout širokou škálu informací, jako je edém myokardu (rizikový myokard), mikrovaskulární obstrukce (MVO), lokalizace a „transmuralita“ nekrózy, stejně jako kvantifikace velikosti infarktu. Navíc CMR poskytuje přesná a reprodukovatelná měření komorových objemů a funkce. Z těchto důvodů je MRI srdce v současnosti vnímáno jako ideální nástroj pro hodnocení globální poinfarktové remodelace.

Edém myokardu v akutní fázi infarktu myokardu lze zobrazit jako jasný signál na T2 vážených snímcích, definujících „myokard v ohrožení“. Hlavními výhodami této techniky je odlišení chronického infarktu od akutního a kvantifikace podílu záchrany myokardu hodnoceného retrospektivně. porovnáním T2 vážených edematózních (rizikových) rozměrů a snímků pozdního zesílení gadolimiem (LGE) (jizva). LGE snímky jsou T1-vážené sekvence obnovy inverze získané asi 10 minut po intravenózním podání gadolinia a doba inverze je zvolena tak, aby vynuloval signál myokardu pomocí sekvencí „inversion time scout“ nebo „look locker“.

Zpožděné postkontrastní sekvence se v současnosti používají také k hodnocení přetrvávající mikrovaskulární dysfunkce/poškození: v kontextu bílých oblastí LGE (infarkt myokardu) mohou koexistovat tmavé hypoenhancované oblasti, tradičně označované jako mikrovaskulární obstrukce. Mikrovaskulární obstrukce byla zpočátku definována jako zesílení hypoglykemie 1-2 minuty po injekci gadolinia; konečná velikost infarktu závisí především na rozsahu tzv. „rizikové oblasti“, definované jako oblast myokardu související s uzavřenou koronární tepnou s úplnou absencí průtoku krve, ať už antegrádního nebo kolaterálního.

Tyto nové parametry odvozené od CMR se ukázaly jako potenciální ukazatele nepříznivé remodelace, přičemž nejatraktivnější je záchrana myokardu. Záchrana myokardu je prognosticky ověřeným terapeutickým cílem u primární PCI , , , , přičemž index záchrany myokardu je silným prediktorem závažných srdečních příhod a mortality po 6 měsících. Záchrana myokardu je definována jako rozdíl mezi počáteční ohroženou oblastí (určenou pomocí T2-vážené MRI) na začátku a konečnou velikostí infarktu (určenou pomocí MRI s kontrastem). Index záchrany myokardu je definován jako konečná velikost infarktu indexovaná k počáteční rizikové oblasti , , .

Cíle studie:

1. Stanovit, zda reolytická trombektomie (RT) před konvenční PCI do cévy viníka ve srovnání s konvenční PCI (s nebo bez MTA) vede ke zlepšené záchraně myokardu.
2. Identifikovat klinické a angiografické determinanty jakéhokoli rozdílu pozorovaného mezi oběma léčebnými skupinami.