Trombectomia reolitica in pazienti con STEMI acuto e trombosi di grandi dimensioni (Rheo-STEMI)

L'ostruzione coronarica da un trombo occlusivo che complica una placca aterosclerotica rotta o erosa è il substrato patologico più frequente dell'infarto miocardico acuto (IMA) , , . Il ripristino tempestivo della perfusione e quindi il salvataggio del miocardio è l'unico obiettivo più importante nella gestione dei pazienti con infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).

L'intervento coronarico percutaneo primario (PCI) è ora il trattamento preferito per i pazienti con STEMI ed è efficace nell'aprire l'arteria correlata all'infarto (IRA) e ripristinare il flusso di trombolisi nell'infarto miocardico (TIMI) III in oltre il 95% dei pazienti , , . Tuttavia, la presenza di un elevato carico di trombi aumenta l'incidenza di esiti avversi tra cui il no-reflow persistente o transitorio e gli eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) in ospedale, probabilmente dovuti a embolizzazione aterotrombotica distale, con conseguente interruzione della rete microvascolare e insufficienza del riperfusione miocardica. L'ostruzione microvascolare si verifica nel 10% dei pazienti con STEMI con vaso epicardico pervio dopo PCI primario , , . È associato a un aumento delle dimensioni dell'infarto, a un ridotto recupero della funzione ventricolare e a un aumento della mortalità , , , , , , .

La rimozione dei trombi dall'IRA durante il PCI primario può prevenire l'embolizzazione distale e migliorare la perfusione miocardica e quindi gli esiti clinici a lungo termine. Tuttavia gli studi condotti fino ad oggi forniscono risultati contrastanti , , , , , . I due più grandi studi randomizzati fino ad oggi che confrontano l'aspirazione manuale del trombo (MTA) seguita da PCI solo con PCI sono lo studio TASTE (Trombus Aspiration during PCI in Acute Myocardial Infarction) e Aspirazione del trombo durante l'intervento coronarico percutaneo nello studio sull'infarto miocardico acuto (TAPAS), . Illustrano ulteriormente le incertezze esistenti.

Lo studio TAPAS ha mostrato un miglioramento del grado di arrossamento miocardico (endpoint primario) e una riduzione della mortalità cardiaca a un anno di follow-up nei pazienti del gruppo MTA rispetto a quelli del gruppo PCI convenzionale. Tuttavia, è importante notare che TAPAS non era dotato di potenza per rilevare differenze nell'esito clinico. Lo studio TASTE non ha mostrato alcun beneficio in termini di mortalità di MTA a un anno di follow-up. Questi risultati hanno concluso che l'uso di routine dell'aspirazione del trombo non è supportato dalle prove attuali, tuttavia, l'uso selettivo può migliorare la perfusione tissutale in alcuni pazienti. Di conseguenza, l'MTA è attualmente una raccomandazione di classe IIb nelle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) per la rivascolarizzazione miocardica nello STEMI pazienti e una raccomandazione di classe IIa nelle linee guida ACC/AHA STEMI del 2013 . Quest'ultimo è stato rilasciato prima della pubblicazione dei risultati di TASTE.

MTA è inefficace in circa il 30% dei pazienti. Inoltre, trombi residui dopo MTA sono presenti praticamente in tutti i pazienti quando studiati mediante tomografia a coerenza ottica (OCT).27, . La tecnica alternativa attualmente esistente per la rimozione dei trombi intracoronarici è la trombectomia reolitica (RT) mediante dispositivo Angiojet. RT è un sistema basato su catetere che utilizza più getti salini ad alta velocità e ad alta pressione introdotti attraverso gli orifizi nella punta distale del catetere per creare una zona localizzata a bassa pressione (effetto Venturi-Bernoulli), con conseguente effetto del vuoto con il trascinamento e la dissociazione di trombi voluminosi. I getti scompongono i trombi in piccole particelle e le spingono prossimalmente attraverso il lume di scarico, determinando l'aspirazione e la rimozione dei detriti trombotici senza embolizzazione.

I due studi randomizzati più grandi fino ad oggi che studiano i benefici della RT nei pazienti con STEMI acuto sono lo studio (JETSTENT) e lo studio (AIMI).

Nello studio JETSTENT8, la risoluzione del segmento ST è stata raggiunta più frequentemente nel braccio RT. Ci sono stati meno MACE (morte, IM, rivascolarizzazione del vaso target e ictus) nel braccio RT a 12 mesi (p=0,036). La dimensione dell'infarto a un mese non differiva tra le due braccia. Tuttavia, i risultati di JETSTENT devono essere interpretati con cautela; in senso strettamente statistico, è stato un processo negativo. Gli studi con un endpoint co-primario richiedono un valore p di 0,05 per entrambi gli endpoint o 0,025 per un singolo endpoint. Questo non è stato raggiunto in JETSTENT. Tuttavia, l'analisi multivariata ha mostrato che l'uso della trombectomia reolitica era indipendentemente associato a migliori risultati clinici a un anno, riconoscendo che quest'ultimo non era uno degli endpoint primari.

D'altra parte, nell'AIMI 24, la dimensione finale dell'infarto era maggiore nel gruppo RT aggiunto rispetto al solo gruppo PCI. Il flusso TIMI III finale era inferiore nel gruppo RT aggiuntivo. I MACE a trenta giorni erano più alti nel gruppo RT in aggiunta, una differenza determinata principalmente da tassi di mortalità molto bassi nei pazienti trattati solo con PCI. Non ci sono state differenze significative nel grado di arrossamento TIMI o nella risoluzione del segmento ST tra i due gruppi. Tuttavia, ci sono diverse limitazioni all'AIMI; a) lo studio non richiedeva evidenza angiografica di trombosi, e infatti escludeva pazienti con carico trombotico molto elevato, b) una tecnica retrograda - che prevede l'attraversamento della lesione prima dell'attivazione del dispositivo - è stata utilizzata nella maggior parte dei pazienti nel gruppo RT, c) l'intervallo di tempo tra il ricovero e l'uso della RT (door-to-device) è stato molto lungo, d) rispetto al gruppo RT, più pazienti nel gruppo solo PCI avevano un flusso TIMI III al basale (44% vs 63%, p= 0,05). Collettivamente, questi fattori potrebbero aver messo in ombra qualsiasi potenziale vantaggio della RT in AIMI.

In un altro studio, Parodi et al. 31, hanno confrontato MTA e RT in pazienti con STEMI acuto utilizzando il carico trombotico residuo (valutato mediante OCT) come endpoint primario. Lo studio non ha raggiunto l'endpoint primario; il numero di quadranti OCT contenenti trombo residuo. Tuttavia, il grado angiografico del trombo è diminuito significativamente dopo RT e tutti i marcatori di riperfusione (endpoint secondari) erano migliori nel braccio RT. C'era una tendenza verso un tasso più elevato di risoluzione precoce del sopraslivellamento del tratto ST nel braccio RT rispetto al braccio MTA. Questi risultati suggeriscono che la RT potrebbe essere più efficace della MTA, ma in misura minore rispetto a quanto ipotizzato dai ricercatori. Inoltre, il calcolo del volume del trombo da parte dell'OCT è estremamente impegnativo data l'incapacità di definire con precisione il confine tra placche aterosclerotiche interrotte e trombi sovrapposti, che è ulteriormente offuscato dall'ombreggiatura ottica del trombo rosso.

Per affrontare queste incertezze, il nostro studio mira a valutare il ruolo della RT nei pazienti che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio (trombo di grado 4 e 5) utilizzando un parametro sensibile, quantitativo e riproducibile; Salvataggio miocardico derivato da CMR. CMR Cardiac MRI può fornire un'ampia gamma di informazioni come l'edema miocardico (miocardio a rischio), l'ostruzione microvascolare (MVO), la localizzazione e la "transmuralità" della necrosi, nonché la quantificazione delle dimensioni dell'infarto. Inoltre, la CMR fornisce misurazioni accurate e riproducibili dei volumi e della funzione ventricolare. Per questi motivi, la risonanza magnetica cardiaca è attualmente percepita come lo strumento ideale per la valutazione del rimodellamento globale post-infartuale.

L'edema miocardico nella fase acuta dell'infarto miocardico può essere visualizzato come un segnale luminoso sulle immagini pesate in T2, definendo "miocardio a rischio". confrontando la dimensione edematosa (a rischio) pesata in T2 e le immagini (cicatrice) di miglioramento del gadolimium tardivo (LGE). Le immagini LGE sono sequenze di recupero dell'inversione pesate in T1 acquisite circa 10 minuti dopo la somministrazione endovenosa di gadolinio e il tempo di inversione viene scelto per annullare il segnale miocardico utilizzando le sequenze "inversion time scout" o "look locker" .

Le sequenze post-contrasto ritardate sono attualmente utilizzate anche per valutare la disfunzione/danno microvascolare persistente: nel contesto di regioni LGE bianche (miocardio infartuato) possono coesistere aree ipoenhanced scure, tradizionalmente indicate come ostruzione microvascolare. L'ostruzione microvascolare è stata inizialmente definita come ipoenhancement a 1-2 min dopo l'iniezione di gadolinio; la dimensione finale dell'infarto dipende principalmente dall'estensione della cosiddetta 'area a rischio', definita come l'area miocardica relativa ad un'arteria coronaria occlusa con completa assenza di flusso sanguigno, anterogrado o collaterale.

Questi nuovi parametri derivati ​​dalla CMR sono emersi come potenziali indici di rimodellamento avverso, con il più interessante dei quali è il salvataggio del miocardio. Il salvataggio miocardico è un obiettivo terapeutico prognosticamente convalidato nel PCI primario, , , , con l'indice di salvataggio miocardico che è un forte predittore di eventi cardiaci maggiori e mortalità a 6 mesi. Il salvataggio miocardico è definito come la differenza tra l'area a rischio iniziale compromessa (determinata dalla RM pesata in T2) al basale e la dimensione finale dell'infarto (determinata dalla RM con mezzo di contrasto). L'indice di salvataggio miocardico è definito come la dimensione finale dell'infarto indicizzata all'area iniziale a rischio , , .

Obiettivi dello studio:

1. Per determinare se la trombectomia reolitica (RT) prima del PCI convenzionale al vaso colpevole rispetto al PCI convenzionale (con o senza MTA) si traduce in un miglioramento del salvataggio del miocardio.
2. Identificare i determinanti clinici e angiografici di qualsiasi differenza osservata tra i due gruppi di trattamento.