Rheolytische Thrombektomie bei Patienten mit akutem STEMI und großer Thrombuslast (Rheo-STEMI)

Die koronare Obstruktion durch einen okklusiven Thrombus, der eine rupturierte oder erodierte atherosklerotische Plaque kompliziert, ist das häufigste pathologische Substrat eines akuten Myokardinfarkts (AMI) , , . Die rechtzeitige Wiederherstellung der Durchblutung und damit die Rettung des Myokards ist das wichtigste Einzelziel bei der Behandlung von Patienten mit ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI).

Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) ist heute die bevorzugte Behandlung für STEMI-Patienten und ist bei der Öffnung der infarktbedingten Arterie (IRA) und der Wiederherstellung des Thrombolyse-in-Myokardinfarkt-III-Flusses (TIMI) III bei mehr als 95 % der Patienten wirksam , , . Das Vorhandensein einer großen Thrombuslast erhöht jedoch die Inzidenz unerwünschter Folgen, einschließlich anhaltendem oder vorübergehendem Nichtreflow und schweren unerwünschten kardialen Ereignissen (MACEs) im Krankenhaus, möglicherweise aufgrund einer distalen atherothrombotischen Embolisation, mit nachfolgender Störung des mikrovaskulären Netzwerks und Versagen von myokardiale Reperfusion. Die mikrovaskuläre Obstruktion tritt bei 10 % der STEMI-Patienten mit einem offenen epikardialen Gefäß nach primärer PCI auf , , . Es ist mit einer erhöhten Infarktgröße, einer verringerten Wiederherstellung der Ventrikelfunktion und einer erhöhten Mortalität verbunden , , , , , , .

Die Entfernung von Thromben aus der IRA während der primären PCI kann eine distale Embolisation verhindern und die myokardiale Perfusion und damit die langfristigen klinischen Ergebnisse verbessern. Die bisher durchgeführten Studien liefern jedoch gemischte Ergebnisse , , , , , . Die beiden bisher größten randomisierten Studien, in denen manuelle Thrombusaspiration (MTA), gefolgt von PCI, nur mit PCI verglichen wurden, sind die TASTE-Studie (Thrombus Aspiration during PCI in Acute Myocardial Infarction) , und Thrombusaspiration während der perkutanen Koronarintervention in der Studie zum akuten Myokardinfarkt (TAPAS) , . Sie verdeutlichen die bestehenden Unsicherheiten weiter.

Die TAPAS-Studie zeigte eine Verbesserung des Grades der myokardialen Röte (primärer Endpunkt) und eine Verringerung der kardialen Mortalität nach einem Jahr Follow-up bei Patienten der MTA-Gruppe im Vergleich zu Patienten in der Gruppe mit konventioneller PCI. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass TAPAS nicht darauf ausgelegt war, Unterschiede im klinischen Ergebnis zu erkennen. Die TASTE-Studie zeigte nach einem Jahr Follow-up keinen Mortalitätsvorteil von MTA. Diese Ergebnisse kamen zu dem Schluss, dass die routinemäßige Anwendung der Thrombusaspiration nicht durch aktuelle Erkenntnisse gestützt wird, jedoch eine selektive Anwendung die Gewebedurchblutung bei einigen Patienten verbessern kann. Dementsprechend ist MTA derzeit eine Klasse-IIb-Empfehlung in den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) für myokardiale Revaskularisation bei STEMI Patienten und eine Klasse-IIa-Empfehlung in den 2013 ACC/AHA STEMI-Leitlinien. Letzteres wurde veröffentlicht, bevor die Ergebnisse von TASTE veröffentlicht wurden.

MTA ist bei ≈30 % der Patienten unwirksam. Darüber hinaus sind Restthromben nach MTA bei praktisch allen Patienten vorhanden, wenn sie mit optischer Kohärenztomographie (OCT) untersucht werden.27, . Die derzeit existierende alternative Technik zur Entfernung von intrakoronaren Thromben ist die rheolytische Thrombektomie (RT) durch ein Angiojet-Gerät. RT ist ein katheterbasiertes System, das mehrere Hochdruck-Kochsalzlösungsstrahlen mit hoher Geschwindigkeit verwendet, die durch Öffnungen in der distalen Spitze des Katheters eingeführt werden, um eine lokalisierte Niederdruckzone (Venturi-Bernoulli-Effekt) zu erzeugen, was zu einem Vakuumeffekt mit führt die Mitnahme und Dissoziation von voluminösen Thromben. Die Düsen zerlegen Thromben in kleine Partikel und treiben sie proximal durch das Auslasslumen, was zur Aspiration und Entfernung von thrombotischen Trümmern ohne Embolisation führt.

Die zwei bisher größten randomisierten Studien, die den Nutzen von RT bei Patienten mit akutem STEMI untersuchen, sind die (JETSTENT)-Studie und die (AIMI)-Studie.

In der JETSTENT-Studie8 wurde im RT-Arm häufiger eine Auflösung der ST-Strecken erreicht. Es gab weniger MACEs (Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisation des Zielgefäßes und Schlaganfall) im RT-Arm nach 12 Monaten (p = 0,036). Die Infarktgröße nach einem Monat unterschied sich zwischen beiden Armen nicht. Die Ergebnisse von JETSTENT müssen jedoch mit Vorsicht interpretiert werden; im streng statistischen Sinne war es ein negativer Versuch. Studien mit einem co-primären Endpunkt erfordern einen p-Wert von 0,05 für beide Endpunkte oder 0,025 für einen einzelnen Endpunkt. Dies wurde bei JETSTENT nicht erreicht. Die multivariable Analyse zeigte jedoch, dass die Anwendung der rheolytischen Thrombektomie nach einem Jahr unabhängig mit verbesserten klinischen Ergebnissen verbunden war – wobei anerkannt wurde, dass letzteres nicht einer der primären Endpunkte war.

Andererseits war im AIMI 24 die endgültige Infarktgröße in der Gruppe mit zusätzlicher RT höher als in der Gruppe nur mit PCI. Der endgültige TIMI III-Fluss war in der zusätzlichen RT-Gruppe niedriger. Die 30-Tage-MACEs waren in der Gruppe mit zusätzlicher RT höher, ein Unterschied, der hauptsächlich auf sehr niedrige Sterblichkeitsraten bei Patienten zurückzuführen ist, die nur mit PCI behandelt wurden. Zwischen beiden Gruppen gab es keine signifikanten Unterschiede im TIMI-Blush-Grad oder in der Auflösung der ST-Strecken. Es gibt jedoch einige Einschränkungen für AIMI; a) die Studie erforderte keinen angiographischen Nachweis eines Thrombus und schloss tatsächlich Patienten mit sehr großer Thrombusbelastung aus, b) eine retrograde Technik – bei der die Läsion vor der Aktivierung des Geräts durchquert wird – wurde bei der Mehrzahl der Patienten in der verwendet RT-Gruppe, c) die Zeitverzögerung zwischen Aufnahme und Anwendung von RT (door-to-device) war sehr lang, d) im Vergleich zur RT-Gruppe hatten mehr Patienten in der PCI-only-Gruppe einen Baseline-TIMI-III-Fluss (44 % vs 63 %, p = 0,05). Insgesamt könnten diese Faktoren jeden potenziellen Nutzen von RT bei AIMI überschattet haben.

In einer anderen Studie, Parodi et al. 31, verglichen MTA mit RT bei Patienten mit akutem STEMI, wobei die verbleibende Thrombuslast (bewertet durch OCT) als primärer Endpunkt diente. Die Studie hat den primären Endpunkt nicht erreicht; die Anzahl der OCT-Quadranten mit Restthrombus. Der angiographische Thrombusgrad nahm jedoch nach der RT signifikant ab, und alle Reperfusionsmarker (sekundäre Endpunkte) waren im RT-Arm besser. Im RT-Arm war im Vergleich zum MTA-Arm ein Trend zu einer höheren Auflösungsrate der frühen ST-Strecken-Hebung zu erkennen. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass RT möglicherweise wirksamer als MTA ist, jedoch in geringerem Maße als von den Forschern angenommen. Darüber hinaus ist die Berechnung des Thrombusvolumens durch OCT äußerst schwierig, da die Grenze zwischen zerstörten atherosklerotischen Plaques und überlagerten Thromben nicht genau definiert werden kann, was durch die optische Abschattung des roten Thrombus weiter verwischt wird.

Um diese Unsicherheiten zu beseitigen, zielt unsere Studie darauf ab, die Rolle der RT bei Patienten zu bewerten, die am wahrscheinlichsten davon profitieren (Thrombusgrad 4 und 5) unter Verwendung eines sensitiven, quantitativen und reproduzierbaren Parameters; CMR-abgeleitete myokardiale Salvage. CMR Herz-MRT kann ein breites Spektrum an Informationen liefern, wie z. B. Myokardödem (Myokard in Gefahr), mikrovaskuläre Obstruktion (MVO), Ort und „Transmuralität“ der Nekrose sowie Quantifizierung der Infarktgröße . Darüber hinaus bietet CMR genaue und reproduzierbare Messungen von Ventrikelvolumen und -funktion. Aus diesen Gründen wird die kardiale MRT derzeit als ideales Instrument zur Bewertung des globalen Umbaus nach einem Infarkt angesehen.

Ein Myokardödem in der akuten Phase eines Myokardinfarkts kann als helles Signal auf T2-gewichteten Bildern visualisiert werden, was ein „Risiko-Myokard“ definiert. Die Hauptvorteile dieser Technik sind die Unterscheidung zwischen chronischem und akutem Infarkt und die Quantifizierung des Anteils der Myokarderhaltung, der retrospektiv bewertet wird durch Vergleich von T2-gewichteten ödematösen (gefährdeten) Größen- und späten Gadolimium-Enhancement (LGE)-Bildern (Narbe). LGE-Bilder sind T1-gewichtete Inversionserholungssequenzen, die etwa 10 Minuten nach der intravenösen Gabe von Gadolinium aufgenommen wurden, und die Inversionszeit wird so gewählt, dass das Myokardsignal unter Verwendung von „Inversion Time Scout“- oder „Look Locker“-Sequenzen auf Null gesetzt wird.

Verzögerte Post-Kontrast-Sequenzen werden derzeit auch verwendet, um eine anhaltende mikrovaskuläre Dysfunktion/Schädigung zu bewerten: im Zusammenhang mit weißen LGE-Regionen (Myokardinfarkt) können dunkle, hypoenhanced Bereiche koexistieren, die traditionell als mikrovaskuläre Obstruktion bezeichnet werden. Die mikrovaskuläre Obstruktion wurde anfänglich als Hypo-Enhancement 1-2 Minuten nach der Gadolinium-Injektion definiert; Die endgültige Infarktgröße hängt hauptsächlich von der Ausdehnung des sogenannten „Risikobereichs“ ab, definiert als der Myokardbereich im Zusammenhang mit einer verschlossenen Koronararterie mit vollständig fehlendem Blutfluss, entweder antegrad oder kollateral .

Diese neuartigen CMR-abgeleiteten Parameter haben sich als potenzielle Indizes für nachteiliges Remodeling herausgestellt, wobei die Myokardrettung am attraktivsten ist. Die Myokarderhaltung ist ein prognostisch validiertes therapeutisches Ziel bei primärer PCI , , , , wobei der Myokarderhaltungsindex ein starker Prädiktor für schwerwiegende kardiale Ereignisse und Mortalität nach 6 Monaten ist . Die Myokarderhaltung ist definiert als die Differenz zwischen dem anfänglich gefährdeten Risikobereich (bestimmt durch T2-gewichtetes MRT) zu Studienbeginn und der endgültigen Infarktgröße (bestimmt durch kontrastverstärktes MRT). Der Myokardrettungsindex ist definiert als endgültige Infarktgröße, indexiert auf den anfänglichen Risikobereich , , .

Ziele der Studie:

1. Um zu bestimmen, ob die rheolytische Thrombektomie (RT) vor der konventionellen PCI zum schuldigen Gefäß im Vergleich zur konventionellen PCI (mit oder ohne MTA) zu einer verbesserten myokardialen Rettung führt.
2. Zur Identifizierung klinischer und angiographischer Determinanten von Unterschieden, die zwischen beiden Behandlungsgruppen beobachtet wurden.