Reolytisk trombektomi hos pasienter med akutt STEMI og stor trombebelastning (Rheo-STEMI)

Koronar obstruksjon av en okklusiv trombe som kompliserer en sprukket eller erodert aterosklerotisk plakk er det hyppigste patologiske substratet for akutt hjerteinfarkt (AMI) , , . Rettidig gjenoppretting av perfusjon og derved myokard berging er det viktigste enkeltmålet i behandlingen av pasienter med ST-segment-elevasjon myokardinfarkt (STEMI).

Primær perkutan koronar intervensjon (PCI) er nå den foretrukne behandlingen for STEMI-pasienter og er effektiv for å åpne den infarktrelaterte arterien (IRA) og gjenopprette Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) III flow hos mer enn 95 % av pasientene , . Tilstedeværelsen av en stor trombebelastning øker imidlertid forekomsten av uønskede utfall, inkludert vedvarende eller forbigående ikke-reflow og store uønskede hjertehendelser på sykehus (MACE), muligens på grunn av distal aterotrombotisk embolisering, med påfølgende forstyrrelse av det mikrovaskulære nettverket og svikt i myokard reperfusjon. Den mikrovaskulære obstruksjonen forekommer hos 10 % av STEMI-pasienter med et patentert epikardialkar etter primær PCI , , . Det er assosiert med økt infarktstørrelse, redusert utvinning av ventrikkelfunksjon og økt dødelighet , , , , , , .

Fjerning av tromber fra IRA under primær PCI kan forhindre distal embolisering og forbedre myokardperfusjon og dermed langsiktige kliniske utfall. Studier utført til dags dato gir imidlertid blandede resultater , , , , . De to største randomiserte studiene til dags dato som sammenligner manuell trombeaspirasjon (MTA) etterfulgt av PCI kun med PCI er trombeaspirasjonen under PCI i akutt hjerteinfarkt (TASTE) studie, og Trombeaspirasjon under perkutan koronar intervensjon i studien med akutt hjerteinfarkt (TAPAS), . De illustrerer de eksisterende usikkerhetene ytterligere.

TAPAS-studien viste forbedring av myokardrødmegraden (primært endepunkt) og reduksjon av hjertedødelighet ved ett års oppfølging hos pasienter i MTA-gruppen sammenlignet med de i konvensjonell PCI-gruppen. Det er imidlertid viktig å merke seg at TAPAS ikke var drevet til å oppdage forskjeller i klinisk utfall. TASTE-studien viste ingen dødelighetsfordel av MTA ved ett års oppfølging. Disse resultatene konkluderte med at rutinebruk av trombeaspirasjon ikke støttes av nåværende bevis, men selektiv bruk kan forbedre vevsperfusjon hos noen pasienter. Følgelig er MTA for tiden en klasse IIb-anbefaling i European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer for myokardiell revaskularisering ved STEMI pasienter, og en klasse IIa-anbefaling i 2013 ACC/AHA STEMI-retningslinjene. Sistnevnte ble utgitt før resultatene av TASTE ble publisert.

MTA er ineffektiv hos ≈30 % av pasientene. Videre er resttromber etter MTA tilstede hos praktisk talt alle pasienter når de studeres ved optisk koherenstomografi (OCT).27, . Den eksisterende alternative teknikken for fjerning av intrakoronare tromber er reolytisk trombektomi (RT) med Angiojet-enhet. RT er et kateterbasert system som bruker flere høyhastighets, høytrykks saltvannsstråler innført gjennom åpninger i den distale tuppen av kateteret for å skape en lokalisert lavtrykkssone (Venturi-Bernoulli-effekten), noe som resulterer i en vakuumeffekt med medriving og dissosiasjon av voluminøse tromber. Strålene bryter ned tromber til små partikler og driver dem proksimalt gjennom eksoslumen, noe som fører til aspirasjon og fjerning av trombotisk rusk uten embolisering.

De to største randomiserte studiene til dags dato som studerer fordelene med RT hos pasienter med akutt STEMI er (JETSTENT) studie og (AIMI) studie.

I JETSTENT-studien8 ble ST-segmentoppløsningen oftere oppnådd i RT-armen. Det var færre MACE-er (død, MI, revaskularisering av målkar og slag) i RT-armen etter 12 måneder (p=0,036). Infarktstørrelsen etter en måned var ikke forskjellig mellom begge armene. Resultatene av JETSTENT må imidlertid tolkes med forsiktighet; i streng statistisk forstand var det en negativ rettssak. Studier med et co-primært endepunkt krever en p-verdi på 0,05 for begge endepunktene eller 0,025 for et enkelt endepunkt. Dette ble ikke oppnådd i JETSTENT. Imidlertid viste multivariabel analyse at bruken av reolytisk trombektomi var uavhengig assosiert med forbedrede kliniske resultater etter ett år - og erkjente at sistnevnte ikke var et av de primære endepunktene.

På den annen side, i AIMI 24, var den endelige infarktstørrelsen høyere i den adjunkt RT-gruppen sammenlignet med den eneste PCI-gruppen. Den endelige TIMI III-strømmen var lavere i den ekstra RT-gruppen. Tretti-dagers MACE var høyere i tilleggs-RT-gruppen, en forskjell primært drevet av svært lave dødelighetsrater hos pasienter som kun ble behandlet med PCI. Det var ingen signifikante forskjeller i TIMI rødmegrad eller ST-segmentoppløsning mellom begge gruppene. Det er imidlertid flere begrensninger for AIMI; a) studien krevde ikke angiografiske tegn på trombe, og faktisk ekskluderte pasienter med svært stor trombebelastning, b) en retrograd teknikk - som innebærer å krysse lesjonen før aktivering av enheten - ble brukt hos flertallet av pasientene i RT-gruppen, c) tidsforsinkelsen mellom innleggelse og bruk av RT (dør-til-enhet) var veldig lang, d) sammenlignet med RT-gruppen hadde flere pasienter i PCI-bare gruppen baseline TIMI III flow (44 % vs. 63 %, p=0,05). Til sammen kan disse faktorene ha overskygget enhver potensiell fordel med RT i AIMI.

I en annen studie sammenlignet Parodi et al 31 MTA med RT hos pasienter med akutt STEMI ved å bruke gjenværende trombebelastning (vurdert av OCT) som primært endepunkt. Studien oppfylte ikke det primære endepunktet; antall OCT-kvadranter som inneholder gjenværende trombe. Imidlertid reduserte angiografisk trombegrad signifikant etter RT, og alle markører for reperfusjon (sekundære endepunkter) var bedre i RT-armen. Det var en trend mot høyere frekvens av tidlig ST-segmenthøydeoppløsning i RT-armen sammenlignet med MTA-armen. Disse funnene tyder på at RT kan være mer effektiv enn MTA, men i mindre grad enn hypotesen av etterforskerne. Videre er beregning av trombevolum ved OCT ekstremt utfordrende gitt manglende evne til nøyaktig å definere grensen mellom forstyrrede aterosklerotiske plakk og overlagrede tromber, som blir ytterligere uskarpt av den optiske skyggen av rød trombe.

For å adressere disse usikkerhetene, tar vår studie sikte på å evaluere rollen til RT hos pasienter som mest sannsynlig vil ha nytte av det (trombusgrad 4 og 5) ved å bruke en sensitiv, kvantitativ og reproduserbar parameter; CMR-avledet myokard berging. CMR Cardiac MR kan gi et bredt spekter av informasjon som myokardødem (myokard i fare), mikrovaskulær obstruksjon (MVO), plassering og "transmuralitet" av nekrose, samt kvantifisering av infarktstørrelse. Dessuten gir CMR nøyaktige og reproduserbare målinger av ventrikulære volumer og funksjon. Av disse grunner oppfattes hjerte-MR for tiden som det ideelle verktøyet for evaluering av global remodellering etter infarkt.

Hjerteødem i den akutte fasen av hjerteinfarkt kan visualiseres som et lyssterkt signal på T2-vektede bilder, som definerer "myokard i risiko". ved å sammenligne T2-vektet ødematøs (i risiko) størrelse og bilder av sen gadolimiumforsterkning (LGE) (arr). LGE-bilder er T1-vektede inversjonsrestitusjonssekvenser som er oppnådd ca. 10 minutter etter intravenøs administrering av gadolinium, og inversjonstiden er valgt for å nullstille myokardsignalet ved å bruke 'inversjonstidsspeider' eller 'look locker'-sekvenser.

Forsinkede post-kontrastsekvenser brukes for tiden også for å evaluere vedvarende mikrovaskulær dysfunksjon/skade: i sammenheng med hvite LGE-regioner (infarkt myokard) kan mørke hypoforsterkede områder eksistere side om side, tradisjonelt referert til som mikrovaskulær obstruksjon. Mikrovaskulær obstruksjon har i utgangspunktet blitt definert som hypoforsterkning 1-2 minutter etter gadoliniuminjeksjon; den endelige infarktstørrelsen avhenger hovedsakelig av omfanget av det såkalte 'risikoområdet', definert som myokardområdet relatert til en okkludert koronararterie med fullstendig fravær av blodstrøm, enten antegrad eller kollateral .

Disse nye CMR-avledede parametrene har dukket opp som potensielle indekser for uønsket ombygging, med den mest attraktive er myokard berging. Myokardredning er et prognostisk validert terapeutisk mål i primær PCI, , , , med myokardredningsindeks som en sterk prediktor for alvorlige hjertehendelser og dødelighet etter 6 måneder. Hjerteredning er definert som forskjellen mellom det initiale utsatte risikoområdet (bestemt av T2-vektet MR) ved baseline og endelig infarktstørrelse (bestemt ved kontrastforsterket MR). Myokard-redningsindeksen er definert som den endelige infarktstørrelsen indeksert til det opprinnelige risikoområdet, , .

Mål med studien:

1. For å bestemme om reolytisk trombektomi (RT) før konvensjonell PCI til den skyldige karet sammenlignet med konvensjonell PCI (med eller uten MTA) resulterer i forbedret myokardberging.
2. For å identifisere kliniske og angiografiske determinanter for eventuelle forskjeller observert mellom begge behandlingsgruppene.