Rheolytisk trombektomi hos patienter med akut STEMI og stor trombebyrde (Rheo-STEMI)

Koronar obstruktion af en okklusiv trombe, der komplicerer en bristet eller eroderet aterosklerotisk plak, er det hyppigste patologiske substrat for akut myokardieinfarkt (AMI) , , . Rettidig genoprettelse af perfusion og dermed myokardiebjærgning er det vigtigste enkeltmål i behandlingen af ​​patienter med ST-segment-elevation myokardieinfarkt (STEMI).

Primær perkutan koronar intervention (PCI) er nu den foretrukne behandling for STEMI-patienter og er effektiv til at åbne den infarktrelaterede arterie (IRA) og genskabe Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) III flow hos mere end 95 % af patienterne , , . Tilstedeværelsen af ​​en stor trombebelastning øger imidlertid forekomsten af ​​uønskede udfald, herunder vedvarende eller forbigående ikke-tilbagestrømning og store uønskede hjertehændelser på hospitalet (MACE), muligvis på grund af distal aterotrombotisk embolisering, med deraf følgende forstyrrelse af det mikrovaskulære netværk og svigt af myokardie reperfusion. Den mikrovaskulære obstruktion forekommer hos 10 % af STEMI-patienter med et patenteret epikardiekar efter primær PCI , , . Det er forbundet med en øget infarktstørrelse, reduceret genopretning af ventrikulær funktion og øget dødelighed , , , , , , .

Fjernelse af tromber fra IRA under primær PCI kan forhindre distal embolisering og forbedre myokardieperfusion og dermed langsigtede kliniske resultater. De hidtil udførte undersøgelser giver imidlertid blandede resultater , , , , . De to hidtil største randomiserede forsøg, der sammenligner manuel trombeaspiration (MTA) efterfulgt af PCI kun med PCI, er trombeaspiration under PCI i akut myokardieinfarkt (TASTE) undersøgelse, og Trombeaspiration under perkutan koronar intervention i akut myokardieinfarkt (TAPAS) undersøgelse, . De illustrerer yderligere de eksisterende usikkerheder.

TAPAS-studie viste forbedring af myokardierødmen (primært endepunkt) og reduktion af hjertedødelighed ved et års opfølgning hos patienter i MTA-gruppen sammenlignet med patienter i den konventionelle PCI-gruppen. Det er dog vigtigt at bemærke, at TAPAS ikke var drevet til at opdage forskelle i klinisk resultat. TASTE undersøgelse viste ingen dødelighedsfordel ved MTA ved et års opfølgning. Disse resultater konkluderede, at rutinemæssig brug af trombeaspiration ikke understøttes af nuværende beviser, men selektiv brug kan forbedre vævsperfusion hos nogle patienter. Følgelig er MTA i øjeblikket en klasse IIb-anbefaling i European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer for myokardie revaskularisering i STEMI patienter og en klasse IIa-anbefaling i 2013 ACC/AHA STEMI-retningslinjerne. Sidstnævnte blev frigivet før resultaterne af TASTE blev offentliggjort.

MTA er ineffektiv hos ≈30 % af patienterne. Endvidere er resttromber efter MTA til stede i stort set alle patienter, når de studeres ved optisk kohærenstomografi (OCT).27, . Den nuværende alternative teknik til fjernelse af intrakoronare tromber er rheolytisk trombektomi (RT) med Angiojet-anordning. RT er et kateterbaseret system, der anvender flere højhastigheds-, højtryks-saltvandsstråler, der indføres gennem åbninger i den distale spids af kateteret for at skabe en lokaliseret lavtrykszone (Venturi-Bernoulli-effekt), hvilket resulterer i en vakuumeffekt med medrivning og dissociation af voluminøse tromber. Strålerne nedbryder tromber til små partikler og driver dem proksimalt gennem udstødningslumenet, hvilket fører til aspiration og fjernelse af tromboseaffald uden embolisering.

De to største randomiserede forsøg til dato, der studerer fordelene ved RT hos patienter med akut STEMI, er (JETSTENT) undersøgelse og (AIMI) undersøgelse.

I JETSTENT-studiet8 blev ST-segmentopløsningen hyppigere opnået i RT-armen. Der var færre MACE'er (død, MI, revaskularisering af målkar og slagtilfælde) i RT-armen efter 12 måneder (p=0,036). Infarktstørrelsen efter en måned var ikke forskellig mellem begge arme. Resultaterne af JETSTENT skal dog fortolkes med forsigtighed; i streng statistisk forstand var det et negativt forsøg. Undersøgelser med et co-primært endepunkt kræver en p-værdi på 0,05 for begge endepunkter eller 0,025 for et enkelt endepunkt. Dette blev ikke opnået i JETSTENT. Imidlertid viste multivariabel analyse, at brugen af ​​reolytisk trombektomi uafhængigt var forbundet med forbedrede kliniske resultater efter et år - hvilket anerkendte, at sidstnævnte ikke var et af de primære endepunkter.

På den anden side, i AIMI 24, var den endelige infarktstørrelse højere i den supplerende RT-gruppe sammenlignet med den eneste PCI-gruppe. Det endelige TIMI III flow var lavere i den supplerende RT-gruppe. Tredive dages MACE'er var højere i den supplerende RT-gruppe, en forskel primært drevet af meget lave dødelighedsrater hos patienter kun behandlet med PCI. Der var ingen signifikante forskelle i TIMI blush grade eller ST-segment opløsning mellem begge grupper. Der er dog flere begrænsninger for AIMI; a) undersøgelsen krævede ikke angiografiske tegn på trombe, og faktisk udelukkede patienter med meget stor trombebelastning, b) en retrograd teknik - som involverer krydsning af læsionen før aktivering af enheden - blev brugt hos størstedelen af ​​patienterne i RT-gruppen, c) tidsforsinkelsen mellem indlæggelse og brug af RT (dør-til-enhed) var meget lang, d) sammenlignet med RT-gruppen havde flere patienter i den eneste PCI-gruppe baseline TIMI III flow (44 % vs. 63 %, p = 0,05). Samlet set kan disse faktorer have overskygget enhver potentiel fordel ved RT i AIMI.

I en anden undersøgelse sammenlignede Parodi et al 31 MTA med RT hos patienter med akut STEMI ved at bruge resterende trombebelastning (vurderet af OCT) som det primære endepunkt. Undersøgelsen opfyldte ikke det primære endepunkt; antallet af OCT-kvadranter indeholdende resterende trombe. Dog faldt angiografisk trombegrad signifikant efter RT, og alle markører for reperfusion (sekundære endepunkter) var bedre i RT-armen. Der var en tendens til en højere hastighed af tidlig ST-segment elevationsopløsning i RT-armen sammenlignet med MTA-armen. Disse resultater tyder på, at RT kan være mere effektiv end MTA, men i mindre grad end antaget af efterforskerne. Ydermere er beregning af trombevolumen ved OCT ekstremt udfordrende i betragtning af den manglende evne til nøjagtigt at definere grænsen mellem forstyrrede aterosklerotiske plaques og overlejrede tromber, som er yderligere sløret af den optiske skygge af rød trombe.

For at imødegå disse usikkerheder, sigter vores undersøgelse på at evaluere rollen af ​​RT hos patienter, der er mest tilbøjelige til at drage fordel af det (trombus grad 4 og 5) ved hjælp af en følsom, kvantitativ og reproducerbar parameter; CMR-afledt myokardie-redning. CMR Hjerte-MR kan give en bred vifte af information såsom myokardieødem (myokardium i risikozonen), mikrovaskulær obstruktion (MVO), lokation og "transmuralitet" af nekrose, samt kvantificering af infarktstørrelse. Desuden giver CMR nøjagtige og reproducerbare målinger af ventrikulære volumener og funktion. Af disse grunde opfattes hjerte-MRI i øjeblikket som det ideelle værktøj til evaluering af global post-infarkt-ombygning.

Myokardieødem i den akutte fase af myokardieinfarkt kan visualiseres som et klart signal på T2-vægtede billeder, der definerer 'myokardie i risiko'. De største fordele ved denne teknik er at skelne kronisk fra akut infarkt og kvantificere andelen af ​​myokardiebjærgning vurderet retrospektivt ved at sammenligne T2-vægtede ødematøse (udsatte) størrelse og sen gadolimium enhancement (LGE) billeder (ar). LGE-billeder er T1-vægtede inversionsgendannelsessekvenser erhvervet ca. 10 minutter efter intravenøs administration af gadolinium, og inversionstiden er valgt til at nulstille myokardiesignal ved hjælp af 'inversion time scout' eller 'look locker' sekvenser.

Forsinkede post-kontrastsekvenser bruges i øjeblikket også til at evaluere vedvarende mikrovaskulær dysfunktion/skade: i sammenhæng med hvide LGE-regioner (infarkt myokardium) kan mørke hypoforstærkede områder eksistere side om side, traditionelt omtalt som mikrovaskulær obstruktion. Mikrovaskulær obstruktion er oprindeligt blevet defineret som hypoforstærkning 1-2 minutter efter gadoliniuminjektion; den endelige infarktstørrelse afhænger hovedsageligt af omfanget af det såkaldte 'risikoområde', defineret som det myokardieområde relateret til en okkluderet kranspulsåre med fuldstændig fravær af blodgennemstrømning, enten antegrad eller kollateral .

Disse nye CMR-afledte parametre er dukket op som potentielle indekser for uønsket ombygning, hvor den mest attraktive er myokardie-redning. Myocardial salvage er et prognostisk valideret terapeutisk mål i primær PCI, , , , hvor myocardial salvage-indeks er en stærk prædiktor for større hjertehændelser og dødelighed efter 6 måneder. Myocardial salvage er defineret som forskellen mellem det initiale truede område i risikozonen (bestemt ved T2-vægtet MR) ved baseline og den endelige infarktstørrelse (bestemt ved kontrastforstærket MR). Myocardial salvage-indekset er defineret som den endelige infarktstørrelse indekseret til det initiale risikoområde, , .

Mål med undersøgelsen:

1. For at bestemme, om rheolytisk trombektomi (RT) før konventionel PCI til synderens kar sammenlignet med konventionel PCI (med eller uden MTA) resulterer i forbedret myokardie-redning.
2. At identificere kliniske og angiografiske determinanter for enhver forskel observeret mellem begge behandlingsgrupper.