급성 STEMI 및 큰 혈전 부담을 가진 환자의 유변성 혈전 절제술 (Rheo-STEMI)

파열되거나 침식된 죽상경화반을 합병증으로 만드는 폐쇄성 혈전에 의한 관상동맥 폐쇄는 급성 심근경색(AMI)의 가장 빈번한 병리학적 기질입니다 , , . 관류의 적시 회복과 그에 따른 심근 구제는 ST 분절 상승 심근 경색(STEMI) 환자 관리에서 가장 중요한 단일 목표입니다.

1차 경피적 관상동맥 중재술(PCI)은 현재 STEMI 환자에게 선호되는 치료법이며 경색 관련 동맥(IRA)을 열고 95% 이상의 환자에서 TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction) III 흐름을 회복시키는 데 효과적입니다 , , . 그러나 큰 혈전 부하의 존재는 아마도 원위 죽상혈전 색전술로 인해 미세혈관 네트워크의 중단 및 다음과 같은 실패로 인해 지속적 또는 일시적 무재류 및 병원 내 주요 심장 부작용(MACE)을 포함한 부작용의 발생률을 증가시킵니다. 심근 재관류. 미세혈관 폐색은 일차 PCI 후에 심외막이 개방된 STEMI 환자의 10%에서 발생합니다 , , . 이는 경색 크기 증가, 심실 기능 회복 감소, 사망률 증가와 관련이 있습니다.

일차 PCI 동안 IRA에서 혈전을 제거하면 원위부 색전술을 예방하고 심근 관류를 개선하여 장기적인 임상 결과를 개선할 수 있습니다. 그러나 현재까지 수행된 연구는 혼합된 결과를 제공합니다. 수동 혈전 흡인(MTA)에 이어 PCI를 PCI에만 비교하는 지금까지 두 개의 가장 큰 무작위 시험은 급성 심근 경색증(TASTE) 연구에서 PCI 동안의 혈전 흡인입니다. 급성 심근 경색증(TAPAS) 연구에서 경피적 관상동맥 중재술 중 혈전 흡인 , . 그들은 기존의 불확실성을 더 잘 보여줍니다.

TAPAS 연구는 MTA 그룹의 환자에서 기존 PCI 그룹에 비해 심근 홍조 등급(1차 종료점)의 개선과 1년 추적에서 심장 사망률의 감소를 보여주었습니다. 그러나 TAPAS는 임상 결과의 차이를 감지할 수 있는 권한이 없다는 점에 유의해야 합니다. TASTE 연구는 1년 추적 조사에서 MTA의 사망 이점이 없음을 보여주었습니다. 이러한 결과는 혈전 흡인의 일상적인 사용이 현재의 증거에 의해 뒷받침되지 않지만 선택적 사용이 일부 환자의 조직 관류를 개선할 수 있다는 결론을 내렸습니다. 따라서 MTA는 현재 STEMI에서 심근 재관류술에 대한 유럽 심장학회(European Society of Cardiology, ESC) 지침에서 클래스 IIb 권장 사항입니다. 2013 ACC/AHA STEMI 가이드라인의 클래스 IIa 권장 사항입니다. 후자는 TASTE의 결과가 발표되기 전에 발표되었습니다.

MTA는 약 30%의 환자에서 효과가 없습니다. 또한 MTA 후 잔류 혈전은 OCT(optical coherence tomography)로 연구할 때 거의 모든 환자에게 존재합니다.27, . 관동맥 내 혈전 제거를 위한 현재 존재하는 대체 기술은 Angiojet 장치에 의한 Rheolytic Thrombectomy(RT)입니다. RT는 카테터 말단의 오리피스를 통해 도입되는 여러 개의 고속 고압 식염수 제트를 활용하여 국부적인 저압 영역(벤츄리-베르누이 효과)을 생성하는 카테터 기반 시스템으로, 부피가 큰 혈전의 혼입 및 해리. 제트는 혈전을 작은 입자로 분해하고 배기 루멘을 통해 근위로 추진하여 색전술 없이 혈전 잔해를 흡인 및 제거합니다.

급성 STEMI를 나타내는 환자에서 RT의 이점을 연구하는 현재까지 두 개의 가장 큰 무작위 시험은 (JETSTENT) 연구와 (AIMI) 연구입니다.

JETSTENT 연구8에서 ST 세그먼트 분해능은 RT 암에서 더 자주 달성되었습니다. 12개월에 RT군에서 MACE(사망, MI, 표적 혈관 재형성 및 뇌졸중)가 더 적었습니다(p=0.036). 한 달에 경색 크기는 두 팔 사이에 차이가 없었습니다. 그러나 JETSTENT의 결과는 주의해서 해석해야 합니다. 엄밀한 통계적 의미에서 그것은 부정적인 실험이었습니다. 공동 1차 종점이 있는 연구는 두 종점에 대해 0.05의 p 값 또는 단일 종점에 대해 0.025가 필요합니다. 이것은 JETSTENT에서 달성되지 않았습니다. 그러나 다변량 분석에 따르면 유변 용해성 혈전 제거술의 사용은 독립적으로 1년차 임상 결과 개선과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.

한편, AIMI 24 에서는 PCI 단독군에 비해 부가 RT군에서 최종 경색 크기가 더 컸다. 최종 TIMI III 흐름은 부속 RT 그룹에서 더 낮았습니다. 30일 MACE는 부속 RT 그룹에서 더 높았는데, 이는 PCI로만 치료받은 환자의 사망률이 매우 낮기 때문입니다. 두 그룹 간에 TIMI 홍조 등급 또는 ST 세그먼트 분해능에는 유의한 차이가 없었습니다. 그러나 AIMI에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. a) 이 연구는 혈전의 혈관 조영 증거를 요구하지 않았고, 실제로 혈전 부담이 매우 큰 환자를 제외했습니다. RT 그룹, c) 입원과 RT(door-to-device) 사용 사이의 시간 지연이 매우 길었습니다. d) RT 그룹에 비해 PCI 단독 그룹에서 더 많은 환자가 기준선 TIMI III 흐름(44% 대 .63%, p=0.05). 총체적으로 이러한 요소는 AIMI에서 RT의 잠재적 이점을 가릴 수 있습니다.

또 다른 연구에서 Parodi 등31은 1차 종점으로 잔류 혈전 부담(OCT로 평가)을 사용하여 급성 STEMI 환자에서 MTA와 RT를 비교했습니다. 연구는 1차 종료점을 충족하지 못했습니다. 잔류 혈전을 포함하는 OCT 사분면의 수. 그러나 RT 후 혈관 조영 혈전 등급이 유의하게 감소했고 모든 재관류 마커(2차 종점)는 RT군에서 더 좋았습니다. MTA 팔에 비해 RT 팔에서 초기 ST 세그먼트 상승 분해능이 더 높은 경향이 있었습니다. 이러한 결과는 RT가 MTA보다 더 효과적일 수 있지만 연구자가 가정한 것보다 덜 효과적일 수 있음을 시사합니다. 또한, OCT에 의한 혈전 부피의 계산은 파괴된 죽상경화반과 중첩된 혈전 사이의 경계를 정확하게 정의할 수 없기 때문에 매우 어렵습니다.

이러한 불확실성을 해결하기 위해 본 연구는 민감하고 정량적이며 재현 가능한 매개변수를 사용하여 RT로부터 혜택을 받을 가능성이 가장 높은 환자(혈전 등급 4 및 5)에서 RT의 역할을 평가하는 것을 목표로 합니다. CMR 유래 심근 구제. CMR 심장 MRI는 심근 부종(위험한 심근), 미세혈관 폐쇄(MVO), 위치 및 괴사의 "경벽성", 경색 크기의 정량화와 같은 광범위한 정보를 제공할 수 있습니다. 또한 CMR은 심실 용적 및 기능에 대한 정확하고 재현 가능한 측정을 제공합니다. 이러한 이유로 심장 MRI는 현재 글로벌 경색 후 리모델링 평가를 위한 이상적인 도구로 인식되고 있습니다.

심근경색의 급성기의 심근 부종은 T2 강조 영상에서 밝은 신호로 시각화되어 '위험한 심근'을 정의할 수 있습니다. 이 기술의 주요 장점은 급성 경색과 만성을 구별하고 후향적으로 평가한 심근 회복의 비율을 정량화하는 것입니다. T2 강조 부종(위험) 크기와 후기 가돌리늄 강화(LGE) 이미지(흉터)를 비교하여. LGE 영상은 가돌리늄 정맥 투여 후 약 10분 후에 획득한 T1 강조 반전 회복 시퀀스이며 반전 시간은 'inversion time scout' 또는 'look locker' 시퀀스를 사용하여 심근 신호를 무효화하도록 선택됩니다.

지연된 조영 후 시퀀스는 현재 지속적인 미세혈관 기능 장애/손상을 평가하는 데에도 사용됩니다. 흰색 LGE 영역(경색된 심근)의 맥락에서 어두운 저증강 영역이 공존할 수 있으며, 전통적으로 미세혈관 폐쇄라고 합니다. 미세혈관 폐쇄는 초기에 가돌리늄 주입 후 1-2분에 저증강으로 정의되었습니다. 최종 경색 크기는 전방 또는 측부 혈류가 완전히 없는 폐색된 관상 동맥과 관련된 심근 영역으로 정의되는 소위 '위험 영역'의 범위에 주로 의존합니다.

이러한 새로운 CMR 파생 매개변수는 불리한 리모델링의 잠재적 지표로 등장했으며 가장 매력적인 것은 심근 구제입니다. 심근 구제는 일차 PCI에서 예후적으로 검증된 치료 표적이며, 심근 구제 지수는 6개월에서 주요 심장 사건 및 사망률의 강력한 예측인자입니다. 심근 구조는 기준선에서 위험에 처한 초기 위험 영역(T2 강조 MRI로 결정)과 최종 경색 크기(조영 증강 MRI로 결정) 사이의 차이로 정의됩니다. 심근 구제 지수는 초기 위험 영역에 지수화된 최종 경색 크기로 정의됩니다.

연구 목적:

1. 기존 PCI(MTA 포함 또는 제외)와 비교하여 범인 혈관에 대한 기존 PCI 전 Rheolytic Thrombectomy(RT)가 개선된 심근 구제를 초래하는지 확인합니다.
2. 두 치료군 사이에서 관찰된 모든 차이의 임상적 및 혈관조영 결정 요인을 확인합니다.