Реолитическая тромбэктомия у больных с острым ИМпST и большой тромбовой нагрузкой (Rheo-STEMI)

Коронарная обструкция окклюзионным тромбом, осложняющим разрыв или эрозию атеросклеротической бляшки, является наиболее частым патологическим субстратом острого инфаркта миокарда (ОИМ). Своевременное восстановление перфузии и, следовательно, спасение миокарда является единственной наиболее важной задачей при лечении пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в настоящее время является предпочтительным методом лечения пациентов с ИМпST и эффективно открывает инфаркт-связанную артерию (ИСА) и восстанавливает кровоток при тромболизисе при инфаркте миокарда (TIMI) III более чем у 95% пациентов. Однако наличие большого количества тромбов увеличивает частоту неблагоприятных исходов, включая стойкое или транзиторное отсутствие рефлюкса и внутрибольничные серьезные неблагоприятные сердечные события (MACEs), возможно, из-за дистальной атеротромботической эмболизации с последующим нарушением микрососудистой сети и недостаточностью кровоснабжения. реперфузии миокарда. Микроваскулярная обструкция возникает у 10% пациентов с ИМпST с открытым эпикардиальным сосудом после первичного ЧКВ. Это связано с увеличением размера инфаркта, снижением восстановления функции желудочков и повышенной смертностью.

Удаление тромбов из ИРА во время первичного ЧКВ может предотвратить дистальную эмболизацию и улучшить перфузию миокарда и, следовательно, долгосрочные клинические результаты. Однако исследования, проведенные на сегодняшний день, дают неоднозначные результаты. Двумя крупнейшими рандомизированными испытаниями на сегодняшний день, сравнивающими ручную аспирацию тромба (MTA) с последующим ЧКВ и только ЧКВ, являются исследование аспирации тромба во время ЧКВ при остром инфаркте миокарда (TASTE) и Аспирация тромба во время чрескожного коронарного вмешательства в исследовании острого инфаркта миокарда (TAPAS), . Они также иллюстрируют существующие неопределенности.

Исследование TAPAS показало улучшение степени покраснения миокарда (первичная конечная точка) и снижение сердечной смертности через год наблюдения у пациентов в группе МТА по сравнению с пациентами в группе обычного ЧКВ. Однако важно отметить, что TAPAS не был способен выявлять различия в клинических исходах. Исследование TASTE не показало положительного влияния МТА на смертность в течение одного года наблюдения. Эти результаты пришли к выводу, что рутинное использование аспирации тромба не подтверждается текущими данными, однако выборочное использование может улучшить перфузию тканей у некоторых пациентов. Соответственно, МТА в настоящее время является рекомендацией класса IIb в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по реваскуляризации миокарда при ИМпST. пациентов и рекомендацию класса IIa в рекомендациях ACC/AHA STEMI 2013 года. Последний был выпущен до того, как были опубликованы результаты TASTE.

МТА неэффективен примерно у 30% пациентов. Кроме того, остаточные тромбы после МТА присутствуют практически у всех пациентов при исследовании с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ)27, . Существующая в настоящее время альтернативная методика удаления интракоронарных тромбов — реолитическая тромбэктомия (РТ) с помощью аппарата Angiojet. ЛТ представляет собой систему на основе катетера, в которой используется несколько высокоскоростных струй физиологического раствора под высоким давлением, вводимых через отверстия в дистальном конце катетера для создания локализованной зоны низкого давления (эффект Вентури-Бернулли), что приводит к вакуумному эффекту с захват и диссоциация объемных тромбов. Струи разрушают тромбы на мелкие частицы и продвигают их проксимально через просвет выхлопной трубы, что приводит к аспирации и удалению остатков тромба без эмболизации.

Двумя крупнейшими на сегодняшний день рандомизированными исследованиями, изучающими преимущества ЛТ у пациентов с острым ИМпST, являются исследование (JETSTENT) и исследование (AIMI).

В исследовании JETSTENT8 разрешение сегмента ST чаще достигалось в группе лучевой терапии. В группе ЛТ через 12 месяцев было меньше MACE (смерть, ИМ, реваскуляризация целевого сосуда и инсульт) (p = 0,036). Размер инфаркта через один месяц не отличался между обеими руками. Однако результаты JETSTENT следует интерпретировать с осторожностью; в строгом статистическом смысле это было отрицательное испытание. Исследования с ко-первичной конечной точкой требуют значения р 0,05 для обеих конечных точек или 0,025 для одной конечной точки. Это не было достигнуто в JETSTENT. Однако многопараметрический анализ показал, что использование реолитической тромбэктомии было независимо связано с улучшением клинических исходов через год, признавая, что последнее не было одной из основных конечных точек.

С другой стороны, в AIMI 24 конечный размер инфаркта был выше в группе дополнительной ЛТ по сравнению с группой только ЧКВ. Окончательный кровоток по TIMI III был ниже в группе дополнительной ЛТ. Тридцатидневные MACE были выше в группе дополнительной ЛТ, разница в основном обусловлена ​​очень низким уровнем смертности у пациентов, получавших только ЧКВ. Не было никаких существенных различий в степени румянца TIMI или разрешении сегмента ST между обеими группами. Однако у AIMI есть несколько ограничений; а) исследование не требовало ангиографических доказательств наличия тромба и фактически исключало пациентов с очень большой тромбовой массой, б) ретроградная методика, предполагающая пересечение очага поражения перед активацией устройства, использовалась у большинства пациентов в группа ЛТ, в) временная задержка между госпитализацией и использованием ЛТ (от двери до устройства) была очень большой, г) по сравнению с группой ЛТ, у большего количества пациентов в группе только ЧКВ исходный поток TIMI III был исходным (44% по сравнению с 63%, р=0,05). В совокупности эти факторы могли затмить любые потенциальные преимущества RT в AIMI.

В другом исследовании Parodi et al [31] сравнивали МТА и ЛТ у пациентов с острым ИМпST, используя остаточную тромбозную нагрузку (оцененную с помощью ОКТ) в качестве первичной конечной точки. Исследование не достигло первичной конечной точки; количество квадрантов ОКТ, содержащих остаточный тромб. Однако ангиографическая степень тромбоза значительно снизилась после ЛТ, и все маркеры реперфузии (вторичные конечные точки) были лучше в группе ЛТ. Отмечалась тенденция к более высокой частоте разрешения ранней элевации сегмента ST в группе RT по сравнению с группой MTA. Эти данные свидетельствуют о том, что ЛТ может быть более эффективной, чем МТА, но в меньшей степени, чем предполагали исследователи. Кроме того, расчет объема тромба с помощью ОКТ чрезвычайно сложен из-за невозможности точного определения границы между разрушенными атеросклеротическими бляшками и наложенными тромбами, которая еще более размыта оптическим затемнением красного тромба.

Чтобы устранить эти неопределенности, наше исследование направлено на оценку роли ЛТ у пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от нее (тромбы 4 и 5 степени), используя чувствительный, количественный и воспроизводимый параметр; Спасение миокарда, полученное с помощью CMR. CMR МРТ сердца может предоставить широкий спектр информации, такой как отек миокарда (миокард в группе риска), обструкция микрососудов (MVO), локализация и «трансмуральность» некроза, а также количественная оценка размера инфаркта. Кроме того, CMR обеспечивает точные и воспроизводимые измерения объемов и функций желудочков. По этим причинам МРТ сердца в настоящее время считается идеальным инструментом для оценки глобального постинфарктного ремоделирования.

Отек миокарда в острой фазе инфаркта миокарда можно визуализировать в виде яркого сигнала на Т2-взвешенных изображениях, определяя «риск миокарда». Основные преимущества этой методики заключаются в различении хронического инфаркта от острого и в количественном определении доли спасенного миокарда, оцениваемой ретроспективно. путем сравнения Т2-взвешенного размера отека (в группе риска) и изображений с поздним усилением гадолимия (LGE) (рубец). Изображения LGE представляют собой T1-взвешенные последовательности восстановления инверсии, полученные примерно через 10 минут после внутривенного введения гадолиния, и время инверсии выбирается для нулевого сигнала миокарда с использованием последовательностей «разведки времени инверсии» или «блокировки взгляда».

Отсроченные постконтрастные последовательности в настоящее время также используются для оценки персистирующей микрососудистой дисфункции/повреждения: в контексте белых областей LGE (инфарктный миокард) могут сосуществовать темные гипоконтрастные области, традиционно называемые микрососудистой обструкцией. Микроваскулярная обструкция первоначально определялась как гипоконтрастирование через 1-2 мин после инъекции гадолиния; окончательный размер инфаркта зависит в основном от протяженности так называемой «зоны риска», определяемой как область миокарда, связанная с окклюзией коронарной артерии с полным отсутствием кровотока, антеградного или коллатерального.

Эти новые параметры, полученные с помощью CMR, стали потенциальными показателями неблагоприятного ремоделирования, наиболее привлекательным из которых является спасение миокарда. Спасение миокарда является прогностически подтвержденной терапевтической целью при первичном ЧКВ, при этом индекс спасения миокарда является сильным предиктором серьезных сердечных событий и смертности через 6 месяцев. Спасение миокарда определяется как разница между первоначальным риском зоны риска (определяемой с помощью Т2-взвешенной МРТ) на исходном уровне и конечным размером инфаркта (определяемым с помощью МРТ с контрастным усилением). Индекс спасения миокарда определяется как окончательный размер инфаркта, индексированный относительно исходной зоны риска , , .

Цели исследования:

1. Определить, приводит ли реолитическая тромбэктомия (ЛТ) перед традиционным ЧКВ к сосуду-виновнику по сравнению с обычным ЧКВ (с МТА или без него) к улучшению спасения миокарда.
2. Выявить клинические и ангиографические детерминанты любых различий, наблюдаемых между обеими группами лечения.