急性冠状动脉综合征患者急性上消化道出血的早期内镜检查

材料和方法 研究设计和随机化 在台湾的三个三级中心（远东纪念医院、新竹分院和国立台湾大学医院台北分院）对最近出现急性 UGIB 的 ACS 患者进行了多中心随机对照试验。 近期出现 ACS 的患者，包括不稳定型心绞痛 (UA)、ST 段抬高型 MI (STEMI) 和非 ST 段抬高型 MI (NSTEMI)，并表现出急性 UGIB 症状的患者在入组时进行了评估。 纳入标准如下：1) 年龄超过 20 岁，2) 过去 2 周内有过 ACS 发作，3) UGIB 症状包括呕血、咖啡渣样呕吐或柏油样粪便伴有血红蛋白 (Hb) 下降) 水平高于基线 2 g/dl。 符合以下任何一项标准的患者被排除在外：1) 恶性肿瘤或其他晚期疾病，预期寿命 < 6 个月，2) 孕妇或哺乳期妇女，3) 过敏史或 PPI、造影剂和碘的严重副作用, 4) 血小板计数 < 80k/uL，或凝血酶原时间 INR >2.0, 5) 失代偿（Child-Turcotte-Pugh 评分 B 和 C）肝硬化，6) 3~5 期慢性肾病 (CKD)（估计 Ccr < 60 毫升/分钟/1.73 平方米） 使用 Cockcroft-Gault 公式，不包括肾脏替代治疗下的终末期肾病。 17 所有作者都可以访问研究数据并审阅并批准了最终手稿。

符合条件的患者被随机分配到 EE 或非 EE 管理。 两组患者都接受了 40 毫克的泮托拉唑静脉推注，然后持续输注（8 毫克/小时）。 3,18 在 EE 组中，患者在出现 UGIB 症状后 24 小时内接受了内窥镜检查。 所有入组患者均在心脏重症监护病房接受监测。 在内窥镜检查时，通过内窥镜治疗结合以下任何两种方法治疗出血斑点（SRH）：肾上腺素粘膜下注射、热凝、血夹闭和氩等离子体凝固。 如果在内窥镜检查时出血停止，则认为止血初步成功。 胃窦活检标本用于快速尿素酶试验和幽门螺杆菌 (Hp) 研究的组织病理学检查。 分配到非 EE 组的患者仅接受 PPI 药物治疗，并在入组两周后接受食管胃十二指肠镜检查以评估近期 SRH。 是否停止 DAPT 的决定由心脏病专家根据每位登记患者的心脏状况自行决定。

研究终点 主要终点是无法控制出血。 次要终点包括并发症发生率、住院时间、输血单位、再出血率、因无法控制的复发性出血而需要重复干预（内窥镜治疗、经动脉栓塞（TAE）或手术）。 入组后 24 小时内每 8 小时检查一次血肌钙蛋白-T、肌酸激酶-MB、Hb、血细胞比容 (Hct) 和完整心电图 (ECG)。 计算干预时的 APACHE II、Rockall 和 Blatchford 评分。 19 本研究经研究机构研究伦理审查委员会批准（FEMH IRB-103062-F，Hsin-Chu NTUH 105-001-F，Yun-Lin NTUH 201411020RIND）。

未能控制出血的定义 急性出血事件的时间范围定义为入组后 24 小时。 控制出血的临床失败定义为：呕血或鼻胃管引流大量新鲜血液（≥200mL）≥2小时，或干预后持续低血容量性休克；如果没有输血，24 小时内 Hb 水平下降 3 g/dl（或 Hct 下降 9%）；尽管在 24 小时内输注了 2 个或更多单位的红细胞 (RBC) 成分，但 Hb 降低 ≥ 2 g/dL 或升高 ≤ 1 g/dL。

再出血的定义：

有临床意义的反复出血定义如下：新鲜血液呕吐、鼻胃管抽吸物中有新鲜血液、大便颜色正常后便血或黑便，以及 Hb 下降 ≥ 2 g/dL 或增加小于 1 g/ dL，尽管输注了 2 个或更多单位的 RBC 成分。

主要和次要并发症的定义 主要并发症定义为随机分组后 24 小时内的死亡和危及生命的心律失常。 轻微并发症定义为低血压 (<90/60mmHg)、高血压 (>180/100mmHg)、心动过速 (>120bpm)、心动过缓 (<60bpm)、呼吸急促 (>24/min.)、 氧饱和度降低 (SpO2 <90%) 和轻微心律失常。

样本量估计和随机化 本研究的无效假设是 EE 优于非 EE 的出血控制功效。 主要疗效分析采用意向性治疗方法，包括所有符合入选标准且已完成随访的患者。 大约 80% 的 UGIB 患者会自发止血，20 并且在大多数大型研究中，首次内窥镜手术导致的止血率超过 94%。 21 然而，没有数据表明接受 DAPT 的患者发展为急性 UGIB 仅接受药物治疗的结果。 因此，我们假设大约 70% 接受 DAPT 治疗的急性 UGIB 患者无需治疗性内窥镜检查即可自发止血。 因此，我们估计 EE 和非 EE 组的样本量至少为 78 名患者，以便在双尾检验中以 5% 的显着性水平实现 80% 的统计功效，误差范围为2% 以检测 24%（94% 对 70%）的差异。 使用带有计算机生成的随机编号（0 表示非 EE，1 表示 EE 组）的密封信封。 入组后，胃肠病学家打开连续的信封进行随机分组。

统计分析连续变量表示为平均值±标准偏差，两组之间的比较使用Student t检验进行；分类变量总结为计数 (%)，组间比较在适当时使用卡方或 Fisher 精确检验进行。 采用单变量和多变量逻辑回归模型评估两组结果的危险因素。 双尾 p 值 <0.05 被认为具有统计学意义。 使用 STATA 软件（版本 11.0；Stata Corp，College Station，TX，USA）进行统计分析。