Endoscopia precoce per sanguinamento gastrointestinale superiore acuto in pazienti con sindrome coronarica acuta

MATERIALI E METODI Disegno dello studio e randomizzazione In tre centri terziari (Far Eastern Memorial Hospital, Hsin-Chu Branch e Taipei Branch of National Taiwan University Hospital) è stato condotto un RCT multicentrico su pazienti con SCA di recente presentazione con UGIB acuto. I pazienti con ACS recente, tra cui angina instabile (UA), IM con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e IM senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) che presentavano sintomi di UGIB acuta sono stati valutati per l'arruolamento. I criteri di inclusione erano i seguenti: 1) età superiore a 20 anni, 2) episodi di SCA nelle ultime 2 settimane, 3) sintomi di UGIB tra cui ematemesi, vomito di caffè o feci catramose accompagnate da una diminuzione dell'emoglobina (Hb ) livello superiore a 2 g/dl rispetto al basale. Sono stati esclusi i pazienti con uno qualsiasi dei seguenti criteri: 1) tumore maligno o altra malattia avanzata con un'aspettativa di vita <6 mesi, 2) donne in gravidanza o in allattamento, 3) anamnesi di allergia o gravi effetti collaterali da PPI, contrasto e iodio , 4) conta piastrinica < 80 k/uL, o tempo di protrombina INR > 2,0, 5) cirrosi epatica scompensata (punteggio Child-Turcotte-Pugh B e C), 6) malattia renale cronica (CKD) stadio 3~5 (Ccr stimato < 60 ml/min/1,73 m2) utilizzando la formula di Cockcroft-Gault, esclusa la malattia renale allo stadio terminale in terapia renale sostitutiva.17 Tutti gli autori avevano accesso ai dati dello studio e avevano rivisto e approvato il manoscritto finale.

I pazienti eleggibili sono stati assegnati in modo casuale alla gestione EE o non-EE. I pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevuto 40 mg di pantoprazolo per via endovenosa in bolo seguito da un'infusione continua (8 mg/ora).3,18 Nel gruppo EE, i pazienti sono stati sottoposti a endoscopia entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi dell'UGIB. Tutti i pazienti arruolati sono stati monitorati in unità di terapia intensiva cardiaca. All'endoscopia, le stimmate di emorragia (SRH) sono state trattate mediante terapia endoscopica in combinazione di due qualsiasi dei seguenti: iniezione sottomucosa di epinefrina, termocoagulazione, hemoclipping e coagulazione con plasma di argon. L'emostasi è stata considerata un successo iniziale se il sanguinamento si era fermato all'endoscopia. I campioni di biopsia antrale sono stati ottenuti per un test rapido dell'ureasi e un esame istopatologico per lo studio Helicobacter pylori (Hp). I pazienti assegnati al gruppo non-EE hanno ricevuto cure mediche con soli PPI e sono stati sottoposti a esofagogastroduodenoscopia due settimane dopo l'arruolamento per valutare il recente SRH. La decisione sull'interruzione della DAPT era a discrezione dei cardiologi a seconda delle condizioni cardiache di ciascun paziente arruolato.

Endpoint dello studio L'endpoint primario era il fallimento dell'emorragia di controllo. Gli endpoint secondari includevano tasso di complicanze, durata della degenza ospedaliera, unità di trasfusione di sangue, tasso di risanguinamento, necessità di intervento ripetuto (terapia endoscopica, embolizzazione transarteriosa (TAE) o intervento chirurgico) per sanguinamento ricorrente incontrollabile. Troponina-T nel sangue, creatina chinasi-MB, Hb, ematocrito (Hct) ed elettrocardiogramma completo (ECG) sono stati controllati ogni 8 ore entro 24 ore dopo l'arruolamento. Sono stati calcolati i punteggi APACHE II, Rockall e Blatchford all'intervento.19 Questo studio è stato approvato dal Comitato di revisione etica della ricerca degli istituti di studio (FEMH IRB-103062-F, Hsin-Chu NTUH 105-001-F, Yun-Lin NTUH 201411020RIND).

Definizione di mancato controllo dell'emorragia Il periodo di tempo per l'episodio di sanguinamento acuto è stato definito come 24 ore dopo l'arruolamento. Il fallimento clinico del sanguinamento di controllo è stato definito come: ematemesi o drenaggio del sondino nasogastrico di sangue fresco significativo (≥ 200 mL) ≥ 2 ore o shock ipovolemico persistente dopo l'intervento; o calo di 3 g/dl del livello di Hb (o calo del 9% di Hct) entro 24 ore se non si effettuano trasfusioni di sangue; o una diminuzione di Hb ≥ 2 g/dL o un aumento ≤ 1 g/dL, nonostante 2 o più unità di trasfusione di componenti di globuli rossi (RBC) entro 24 ore.

Definizione di risanguinamento:

Il sanguinamento ricorrente clinicamente significativo è stato definito dai seguenti: vomito di sangue fresco, sangue fresco nel sondino nasogastrico aspirato, ematochezia o melena dopo feci di colore normale, e una diminuzione di Hb ≥ 2 g/dL o un aumento inferiore a 1 g/ dL, nonostante 2 o più unità di trasfusione di componenti RBC.

Definizione di complicanze maggiori e minori Le complicanze maggiori sono state definite come morte e aritmie potenzialmente letali entro 24 ore dalla randomizzazione. Complicanze minori sono state definite come ipotensione (<90/60 mmHg), ipertensione (>180/100 mmHg), tachicardia (>120 bpm), bradicardia (<60 bpm), tachipnea (>24/min.), desaturazione dell'ossigeno (SpO2 <90%) e aritmie minori.

Stima della dimensione del campione e randomizzazione L'ipotesi nulla di questo studio era la superiorità dell'EE rispetto al non-EE nell'efficacia sul controllo del sanguinamento. L'analisi di efficacia primaria ha utilizzato un approccio per intenzione al trattamento che includeva tutti i pazienti che soddisfacevano i criteri di ingresso che avevano completato il follow-up. Circa l'80% dei pazienti con UGIB smetterà di sanguinare spontaneamente,20 e i tassi di emostasi risultanti da una prima procedura endoscopica hanno superato il 94% nella maggior parte degli studi di grandi dimensioni.21 Tuttavia, non c'erano dati che dimostrassero l'esito dei pazienti sottoposti a DAPT che sviluppavano UGIB acuta trattati con la sola terapia medica. Pertanto, abbiamo ipotizzato che circa il 70% dei pazienti con UGIB acuta sottoposti a DAPT avrebbe smesso di sanguinare spontaneamente senza endoscopia terapeutica. Di conseguenza, abbiamo stimato una dimensione del campione di almeno 78 pazienti nei gruppi EE e non-EE al fine di ottenere una potenza statistica dell'80% con un livello di significatività del 5% su un test a due code, con margine di errore di 2% per rilevare una differenza del 24% (94% contro 70%). Sono state utilizzate buste sigillate con numero di randomizzazione generato dal computer (0 per non-EE, 1 per gruppo EE). Dopo l'arruolamento, i gastroenterologi hanno aperto le buste consecutive per la randomizzazione.

Analisi statistica Le variabili continue sono state espresse come media ± deviazione standard ei confronti tra i due gruppi sono stati eseguiti utilizzando il test t di Student; le variabili categoriche sono state riassunte come conteggio (%) e i confronti tra i gruppi sono stati effettuati utilizzando il test Chi-quadrato o il test esatto di Fisher quando appropriato. Sono stati eseguiti modelli di regressione logistica univariata e multivariata per la valutazione dei fattori di rischio per gli esiti in entrambi i gruppi. Un valore p a due code <0,05 è stato considerato statisticamente significativo. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software STATA (versione 11.0; Stata Corp, College Station, TX, USA).