Časná endoskopie pro akutní krvácení z horní části gastrointestinálního traktu u pacientů s akutním koronárním syndromem

MATERIÁLY A METODY Návrh studie a randomizace Multicentrická RCT nedávných pacientů s AKS s akutním UGIB byla provedena ve třech terciárních centrech (Far Eastern Memorial Hospital, Hsin-Chu Branch a Taipei Branch of National Taiwan University Hospital) na Tchaj-wanu. Pacienti s nedávným AKS, včetně nestabilní anginy pectoris (UA), IM s elevace ST (STEMI) a IM bez elevace ST (NSTEMI), kteří vykazovali příznaky akutní UGIB, byli hodnoceni pro zařazení. Kritéria pro zařazení byla následující: 1) věk nad 20 let, 2) epizody AKS v posledních 2 týdnech, 3) příznaky UGIB včetně hematemézy, zvracení z mleté ​​kávy nebo dehtové stolice doprovázené poklesem hemoglobinu (Hb ) hladina vyšší než 2 g/dl od základní linie. Pacienti s kterýmkoli z následujících kritérií byli vyloučeni: 1) malignita nebo jiné pokročilé onemocnění s očekávanou délkou života < 6 měsíců, 2) těhotné nebo kojící ženy, 3) anamnéza alergie nebo závažných vedlejších účinků PPI, kontrastní látky a jódu , 4) počet krevních destiček < 80 k/ul nebo protrombinový čas INR > 2,0, 5) dekompenzovaná (Child-Turcotte-Pugh skóre B a C) jaterní cirhóza, 6) stadium 3~5 chronické onemocnění ledvin (CKD) (odhad Ccr < 60 ml/min/1,73 m2) pomocí Cockcroft-Gaultova vzorce, s výjimkou konečného stádia renálního onemocnění při renální substituční terapii.17 Všichni autoři měli přístup k datům studie a zkontrolovali a schválili konečný rukopis.

Vhodní pacienti byli náhodně přiřazeni k léčbě EE nebo non-EE. Pacienti v obou skupinách dostávali bolus intravenózně 40 mg pantoprazolu s následnou kontinuální infuzí (8 mg/hod).3,18 Ve skupině EE pacienti podstoupili endoskopii do 24 hodin po nástupu příznaků UGIB. Všichni zařazení pacienti byli sledováni na jednotce srdeční intenzivní péče. Při endoskopii byla stigmata krvácení (SRH) léčena endoskopickou terapií v kombinaci dvou z následujících: epinefrinová submukózní injekce, termokoagulace, hemokoagulace a argonová plazmatická koagulace. Hemostáza byla zpočátku považována za úspěšnou, pokud se krvácení zastavilo při endoskopii. Vzorky antrální biopsie byly získány pro rychlý ureázový test a histopatologické vyšetření pro studii Helicobacter pylori (Hp). Pacienti zařazení do non-EE skupiny dostávali medikamentózní léčbu samotnými PPI a dva týdny po zařazení podstoupili esofagogastroduodenoskopii k vyhodnocení nedávné SRH. Rozhodnutí o přerušení DAPT bylo na uvážení kardiologů v závislosti na srdečním stavu každého zařazeného pacienta.

Cílové body studie Primárním cílovým parametrem bylo selhání kontrolního krvácení. Sekundární cílové parametry zahrnovaly míru komplikací, délku hospitalizace, jednotky krevní transfuze, míru opětovného krvácení, potřebu opakované intervence (endoskopická terapie, transarteriální embolizace (TAE) nebo operace) pro nekontrolovatelné recidivující krvácení. Krevní troponin-T, kreatinkináza-MB, Hb, hematokrit (Hct) a kompletní elektrokardiogram (EKG) byly kontrolovány každých 8 hodin do 24 hodin po zařazení. Bylo vypočteno skóre APACHE II, Rockall a Blatchford při intervenci.19 Tato studie byla schválena komisí pro hodnocení výzkumné etiky studijních institutů (FEMH IRB-103062-F, Hsin-Chu NTUH 105-001-F, Yun-Lin NTUH 201411020RIND).

Definice selhání kontroly krvácení Časový rámec pro epizodu akutního krvácení byl definován jako 24 hodin po zařazení. Klinické selhání kontrolního krvácení bylo definováno jako: hemateméza nebo drenáž významné čerstvé krve (≥ 200 ml) ≥ 2 hodiny nazogastrickou sondou nebo přetrvávající hypovolemický šok po intervenci; nebo pokles hladiny Hb o 3 g/dl (nebo 9% pokles Hct) během 24 hodin bez krevní transfuze; nebo snížení Hb ≥ 2 g/dl nebo zvýšení ≤ 1 g/dl, navzdory 2 nebo více jednotkám transfuze složky červených krvinek (RBC) během 24 hodin.

Definice opětovného krvácení:

Klinicky významné recidivující krvácení bylo definováno následovně: zvracení čerstvé krve, čerstvá krev v aspirátu nasogastrické sondy, hematochezie nebo melena po normální barevné stolici a snížení Hb ≥ 2 g/dl nebo zvýšení o méně než 1 g/ dl, navzdory 2 nebo více jednotkám transfuze RBC složky.

Definice velkých a menších komplikací Velké komplikace byly definovány jako úmrtí a život ohrožující arytmie do 24 hodin po randomizaci. Menší komplikace byly definovány jako hypotenze (<90/60mmHg), hypertenze (>180/100mmHg), tachykardie (>120bpm), bradykardie (<60bpm), tachypnoe (>24/min.), desaturace kyslíkem (SpO2 <90 %) a drobné arytmie.

Odhad velikosti vzorku a randomizace Nulová hypotéza této studie byla převaha EE nad non-EE v účinnosti na kontrolu krvácení. Primární analýza účinnosti používala přístup „intent-to-treat“, který zahrnoval všechny pacienty splňující vstupní kritéria, kteří dokončili sledování. Přibližně 80 % pacientů s UGIB přestane krvácet spontánně20 a míra hemostázy, která je důsledkem prvního endoskopického výkonu, přesáhla ve většině velkých studií 94 %.21 Neexistovala však žádná data prokazující výsledek pacientů pod DAPT s rozvojem akutní UGIB léčených pouze lékařsky. Proto jsme předpokládali, že asi 70 % akutních pacientů s UGIB pod DAPT zastaví krvácení spontánně bez terapeutické endoskopie. V důsledku toho jsme odhadli velikost vzorku alespoň celkem 78 pacientů ve skupinách EE a non-EE, abychom dosáhli statistické síly 80 % na 5% hladině významnosti ve dvoustranném testu, s tolerancí chyby 2 %, aby se zjistil rozdíl 24 % (94 % vs. 70 %). Byly použity zapečetěné obálky s počítačem generovaným randomizačním číslem (0 pro non-EE, 1 pro EE skupinu). Po zařazení gastroenterologové otevřeli po sobě jdoucí obálky pro randomizaci.

Statistická analýza Spojité proměnné byly vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka a srovnání mezi dvěma skupinami bylo provedeno pomocí Studentova t-testu; kategoriální proměnné byly shrnuty jako počet (%) a srovnání mezi skupinami bylo provedeno pomocí Chi-kvadrátu nebo Fisherova exaktního testu, pokud to bylo vhodné. Pro hodnocení rizikových faktorů pro výsledky v obou skupinách byly provedeny jednorozměrné a vícerozměrné logistické regresní modely. Dvoustranná hodnota p <0,05 byla považována za statisticky významnou. Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru STATA (verze 11.0; Stata Corp, College Station, TX, USA).