Frühe Endoskopie für akute Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom

MATERIAL UND METHODEN Studiendesign und Randomisierung In drei tertiären Zentren (Far Eastern Memorial Hospital, Zweigstelle Hsin-Chu und Zweigstelle Taipei des National Taiwan University Hospital) in Taiwan wurde eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie mit ACS-Patienten durchgeführt, die sich kürzlich mit akutem UGIB vorstellten. Patienten mit kürzlich aufgetretenem ACS, einschließlich instabiler Angina pectoris (UA), ST-Hebungsinfarkt (STEMI) und Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI), die Symptome einer akuten UGIB aufwiesen, wurden für die Aufnahme bewertet. Die Einschlusskriterien waren wie folgt: 1) Alter über 20 Jahre, 2) ACS-Episoden in den letzten 2 Wochen, 3) UGIB-Symptome einschließlich Hämatemesis, Kaffeesatz-Erbrechen oder teeriger Stuhlgang, begleitet von einer Abnahme des Hämoglobins (Hb ) Wert größer als 2 g/dl vom Ausgangswert. Patienten mit einem der folgenden Kriterien wurden ausgeschlossen: 1) Bösartigkeit oder andere fortgeschrittene Erkrankung mit einer Lebenserwartung von < 6 Monaten, 2) schwangere oder stillende Frauen, 3) Allergie in der Anamnese oder schwere Nebenwirkungen von PPI, Kontrastmittel und Jod , 4) Thrombozytenzahl < 80.000/ul oder Prothrombinzeit INR > 2,0, 5) dekompensierte (Child-Turcotte-Pugh-Score B und C) Leberzirrhose, 6) chronische Nierenerkrankung (CKD) im Stadium 3–5 (geschätzte Ccr < 60ml/min/1,73m2) unter Verwendung der Cockcroft-Gault-Formel, ausschließlich der Nierenerkrankung im Endstadium unter Nierenersatztherapie.17 Alle Autoren hatten Zugang zu den Studiendaten und hatten das endgültige Manuskript geprüft und genehmigt.

Geeignete Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip der EE- oder Nicht-EE-Behandlung zugeteilt. Die Patienten in beiden Gruppen erhielten Pantoprazol 40 mg intravenös als Bolus, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion (8 mg/Stunde).3,18 In der EE-Gruppe wurden die Patienten innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der UGIB-Symptome einer Endoskopie unterzogen. Alle eingeschlossenen Patienten wurden auf der kardiologischen Intensivstation überwacht. Bei der Endoskopie wurden Blutungsstigmata (SRH) durch endoskopische Therapie in Kombination von zwei der folgenden behandelt: Epinephrin-submuköse Injektion, Thermokoagulation, Hämoclipping und Argon-Plasma-Koagulation. Die Hämostase wurde als anfänglich erfolgreich angesehen, wenn die Blutung bei der Endoskopie gestillt war. Antral-Biopsieproben wurden für einen Urease-Schnelltest und eine histopathologische Untersuchung auf Helicobacter pylori (Hp)-Studie erhalten. Patienten, die der Nicht-EE-Gruppe zugeordnet wurden, erhielten eine medizinische Behandlung mit PPIs allein und wurden zwei Wochen nach der Aufnahme einer Ösophagogastroduodenoskopie unterzogen, um die aktuelle SRH zu bewerten. Die Entscheidung über das Absetzen von DAPT lag im Ermessen der Kardiologen, abhängig von den Herzerkrankungen jedes eingeschlossenen Patienten.

Studienendpunkte Der primäre Endpunkt war das Ausbleiben der Kontrollblutung. Die sekundären Endpunkte umfassten Komplikationsrate, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Bluttransfusionseinheiten, Rezidivblutungsrate, Notwendigkeit wiederholter Interventionen (endoskopische Therapie, transarterielle Embolisation (TAE) oder Operation) bei unkontrollierbaren wiederkehrenden Blutungen. Blut-Troponin-T, Kreatinkinase-MB, Hb, Hämatokrit (Hkt) und komplettes Elektrokardiogramm (EKG) wurden alle 8 Stunden innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme überprüft. APACHE II-, Rockall- und Blatchford-Scores zum Zeitpunkt der Intervention wurden berechnet.19 Diese Studie wurde vom Research Ethics Review Committee der Studieninstitute (FEMH IRB-103062-F, Hsin-Chu NTUH 105-001-F, Yun-Lin NTUH 201411020RIND) genehmigt.

Definition des Versagens der Blutungskontrolle Der Zeitrahmen für eine akute Blutungsepisode wurde als 24 Stunden nach Aufnahme in die Studie definiert. Klinisches Versagen der Blutstillung wurde definiert als: Hämatemesis oder nasogastrale Sondendrainage von signifikant frischem Blut (≥ 200 ml) ≥ 2 Stunden oder anhaltender hypovolämischer Schock nach Intervention; oder 3 g/dl Abfall des Hb-Spiegels (oder 9 % Abfall des Hct) innerhalb von 24 Stunden, wenn keine Bluttransfusion; oder eine Abnahme des Hb um ≥ 2 g/dl oder eine Zunahme um ≤ 1 g/dl trotz Transfusion von 2 oder mehr Einheiten Erythrozyten (RBC) innerhalb von 24 Stunden.

Definition von Nachblutung:

Klinisch signifikante rezidivierende Blutungen wurden wie folgt definiert: Erbrechen von frischem Blut, frisches Blut in der Magensonde aspiriert, Hämatochezie oder Meläna nach normal gefärbtem Stuhl und ein Abfall des Hb ≥ 2 g/dl oder ein Anstieg von weniger als 1 g/ dL, trotz 2 oder mehr Einheiten Erythrozyten-Komponententransfusion.

Definition von schwerwiegenden und geringfügigen Komplikationen Als schwerwiegende Komplikationen wurden Tod und lebensbedrohliche Arrhythmien innerhalb von 24 Stunden nach der Randomisierung definiert. Geringfügige Komplikationen wurden definiert als Hypotonie (< 90/60 mmHg), Hypertonie (> 180/100 mmHg), Tachykardie (> 120 bpm), Bradykardie (< 60 bpm), Tachypnoe (> 24/min.), Sauerstoffentsättigung (SpO2 < 90 %) und geringfügige Arrhythmien.

Schätzung der Stichprobengröße und Randomisierung Die Nullhypothese dieser Studie war die Überlegenheit von EE gegenüber Nicht-EE in der Wirksamkeit bei der Blutungskontrolle. Die primäre Wirksamkeitsanalyse verwendete einen Intention-to-treat-Ansatz, der alle Patienten umfasste, die die Aufnahmekriterien erfüllten und die Nachbeobachtung abgeschlossen hatten. Ungefähr 80 % der UGIB-Patienten hören spontan auf zu bluten,20 und die Raten der Hämostase, die aus einem ersten endoskopischen Eingriff resultierten, überstiegen 94 % in den meisten großen Studien.21 Es gab jedoch keine Daten, die das Ergebnis von Patienten unter DAPT belegen, die eine akute UGIB entwickeln und medikamentös allein behandelt werden. Daher gingen wir davon aus, dass etwa 70 % der akuten UGIB-Patienten unter DAPT ohne therapeutische Endoskopie spontan bluten würden. Als Ergebnis schätzten wir eine Stichprobengröße von mindestens insgesamt 78 Patienten in EE- und Nicht-EE-Gruppen, um eine statistische Power von 80 % bei einem Signifikanzniveau von 5 % in einem zweiseitigen Test mit einer Fehlerquote von zu erreichen 2 %, um einen Unterschied von 24 % (94 % vs. 70 %) zu erkennen. Es wurden versiegelte Umschläge mit computergenerierter Randomisierungsnummer (0 für Nicht-EE, 1 für EE-Gruppe) verwendet. Nach der Registrierung öffneten die Gastroenterologen die aufeinanderfolgenden Umschläge für die Randomisierung.

Statistische Analyse Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt und die Vergleiche zwischen zwei Gruppen wurden unter Verwendung des Student-t-Tests durchgeführt; kategoriale Variablen wurden als Anzahl (%) zusammengefasst und die Vergleiche zwischen den Gruppen wurden unter Verwendung des Chi-Quadrat- oder des exakten Fisher-Tests durchgeführt, sofern angemessen. Univariate und multivariate logistische Regressionsmodelle wurden zur Bewertung der Risikofaktoren für die Ergebnisse in beiden Gruppen durchgeführt. Ein zweiseitiger p-Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Die statistische Analyse wurde mit der STATA-Software (Version 11.0; Stata Corp, College Station, TX, USA) durchgeführt.