Vroege endoscopie voor acute bovenste gastro-intestinale bloeding bij patiënten met acuut coronair syndroom

MATERIALEN EN METHODEN Onderzoeksopzet en randomisatie Een multicenter RCT van recente ACS-patiënten met acute UGIB werd uitgevoerd in drie tertiaire centra (Far Eastern Memorial Hospital, Hsin-Chu Branch en Taipei Branch van National Taiwan University Hospital) in Taiwan. Patiënten met recente ACS, waaronder onstabiele angina (UA), MI met ST-elevatie (STEMI) en MI zonder ST-elevatie (NSTEMI) die symptomen van acute UGIB vertoonden, werden geëvalueerd voor inschrijving. De inclusiecriteria waren als volgt: 1) leeftijd ouder dan 20 jaar, 2) ACS-episodes in de afgelopen 2 weken, 3) symptomen van UGIB waaronder hematemese, koffiegemalen braken of teerachtige stoelgang vergezeld van een afname van hemoglobine (Hb ) niveau hoger dan 2 g/dl vanaf basislijn. Patiënten met een van de volgende criteria werden uitgesloten: 1) maligniteit of andere gevorderde ziekte met een levensverwachting van <6 maanden, 2) zwangere of zogende vrouwen, 3) voorgeschiedenis van allergie of ernstige bijwerkingen van PPI's, contrastmiddel en jodium , 4) aantal bloedplaatjes < 80k/uL, of protrombinetijd INR >2,0, 5) gedecompenseerd (Child-Turcotte-Pugh score B en C) levercirrose, 6) stadium 3~5 chronische nierziekte (CKD) (geschatte Ccr < 60ml/min/1.73m2) gebruikmakend van de Cockcroft-Gault-formule, exclusief nierziekte in het eindstadium onder nierfunctievervangende therapie.17 Alle auteurs hadden toegang tot de onderzoeksgegevens en hadden het definitieve manuscript beoordeeld en goedgekeurd.

Geschikte patiënten werden willekeurig toegewezen aan EE- of niet-EE-behandeling. Patiënten in beide groepen kregen een intraveneuze bolus van 40 mg pantoprazol, gevolgd door continu infuus (8 mg/uur).3,18 In de EE-groep ondergingen patiënten endoscopie binnen 24 uur na het begin van UGIB-symptomen. Alle ingeschreven patiënten werden gecontroleerd op de cardiale intensive care-afdeling. Bij endoscopie werden stigmata van bloeding (SRH) behandeld door endoscopische therapie in combinatie van twee van de volgende: epinefrine submucosale injectie, thermocoagulatie, hemoclipping en argonplasmacoagulatie. Hemostase werd aanvankelijk als succesvol beschouwd als het bloeden bij endoscopie was gestopt. Antrale biopsiespecimens werden verkregen voor een snelle ureasetest en histopathologisch onderzoek voor Helicobacter pylori (Hp)-onderzoek. Patiënten toegewezen aan de niet-EE-groep kregen een medische behandeling met alleen PPI's en ondergingen twee weken na inschrijving een esophagogastroduodenoscopie om de recente SRH te evalueren. De beslissing over stopzetting van DAPT was ter beoordeling van de cardiologen, afhankelijk van de hartaandoeningen van elke geregistreerde patiënt.

Studie-eindpunten Het primaire eindpunt was het mislukken van de controlebloeding. De secundaire eindpunten omvatten het aantal complicaties, de duur van het verblijf in het ziekenhuis, het aantal bloedtransfusies, het aantal nieuwe bloedingen, de noodzaak van herhaalde interventie (endoscopische therapie, transarteriële embolisatie (TAE) of chirurgie) voor onbeheersbare terugkerende bloedingen. Bloed troponine-T, creatinekinase-MB, Hb, hematocriet (Hct) en volledig elektrocardiogram (ECG) werden elke 8 uur gecontroleerd binnen 24 uur na inschrijving. APACHE II-, Rockall- en Blatchford-scores bij interventie werden berekend.19 Deze studie werd goedgekeurd door de Research Ethics Review Committee van studieinstituten (FEMH IRB-103062-F, Hsin-Chu NTUH 105-001-F, Yun-Lin NTUH 201411020RIND).

Definitie van het niet onder controle krijgen van bloedingen Het tijdsbestek voor een acute bloedingsepisode werd gedefinieerd als 24 uur na inschrijving. Klinisch falen van controlebloeding werd gedefinieerd als: hematemese of drainage van de neus-maagsonde van significant vers bloed (≥ 200 ml) ≥ 2 uur, of aanhoudende hypovolemische shock na interventie; of 3 g/dl Hb-daling (of 9% Hct-daling) binnen 24 uur indien geen bloedtransfusie; of een afname van Hb ≥ 2 g/dL of een toename ≤ 1 g/dL, ondanks 2 of meer eenheden rode bloedcellen (RBC)-componenttransfusie binnen 24 uur.

Definitie van opnieuw bloeden:

Klinisch significante recidiverende bloedingen werden als volgt gedefinieerd: braken van vers bloed, vers bloed in de neus-maagsonde aspiraat, hematochezie of melena na een normale kleur ontlasting, en een afname van Hb ≥ 2 g/dl of een toename van minder dan 1 g/dl. dL, ondanks 2 of meer eenheden RBC-componenttransfusie.

Definitie van grote en kleine complicaties Grote complicaties werden gedefinieerd als overlijden en levensbedreigende aritmieën binnen 24 uur na randomisatie. Kleine complicaties werden gedefinieerd als hypotensie (<90/60 mmHg), hypertensie (>180/100 mmHg), tachycardie (>120 bpm), bradycardie (<60 bpm), tachypneu (>24/min.), zuurstofdesaturatie (SpO2 <90%) en kleine aritmieën.

Schatting en randomisatie van de steekproefomvang De nulhypothese van deze studie was de superioriteit van EE ten opzichte van niet-EE wat betreft de werkzaamheid bij het beheersen van bloedingen. De primaire werkzaamheidsanalyse maakte gebruik van een intention-to-treat-benadering waarbij alle patiënten werden opgenomen die voldeden aan de toelatingscriteria en de follow-up hadden voltooid. Ongeveer 80% van de UGIB-patiënten stopt spontaan met bloeden20 en de hemostasepercentages die het gevolg waren van een eerste endoscopische procedure bedroegen in de meeste grote onderzoeken meer dan 94%.21 Er waren echter geen gegevens die de uitkomst aantoonden van patiënten onder DAPT die acute UGIB ontwikkelden die alleen medisch werden behandeld. Daarom gingen we ervan uit dat ongeveer 70% van de acute UGIB-patiënten onder DAPT spontaan zouden stoppen met bloeden zonder therapeutische endoscopie. Als gevolg hiervan schatten we een steekproefomvang van ten minste 78 patiënten in EE- en niet-EE-groepen om een ​​statistisch vermogen van 80% te bereiken bij een significantieniveau van 5% op een tweezijdige toets, met een foutmarge van 2% om een ​​verschil van 24% (94% vs. 70%) te detecteren. Verzegelde enveloppen met een door de computer gegenereerd randomisatienummer (0 voor niet-EE-groep, 1 voor EE-groep) werden gebruikt. Na inschrijving openden gastro-enterologen de opeenvolgende enveloppen voor randomisatie.

Statistische analyse Continue variabelen werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie en de vergelijkingen tussen twee groepen werden uitgevoerd met behulp van de Student t-test; categorische variabelen werden samengevat als aantal (%) en de vergelijkingen tussen groepen werden gemaakt met behulp van de Chi-kwadraat- of de Fisher's exact-test, indien van toepassing. Univariate en multivariate logistische regressiemodellen werden uitgevoerd voor evaluatie van de risicofactoren voor uitkomsten in beide groepen. Een tweezijdige p-waarde <0,05 werd als statistisch significant beschouwd. De statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van STATA-software (versie 11.0; Stata Corp, College Station, TX, VS).