Tidig endoskopi för akuta övre gastrointestinala blödningar hos patienter med akut kranskärlssyndrom

MATERIAL OCH METODER Studiedesign och randomisering En multicenter RCT av ACS-patienter som nyligen presenterats med akut UGIB genomfördes på tre tertiära centra (Far Eastern Memorial Hospital, Hsin-Chu Branch och Taipei Branch of National Taiwan University Hospital) i Taiwan. Patienter med nyligen ACS, inklusive instabil angina (UA), ST-förhöjd MI (STEMI) och icke-ST-höjning MI (NSTEMI) som visade symtom på akut UGIB utvärderades för inskrivning. Inklusionskriterierna var följande: 1) ålder över 20 år, 2) ACS-episoder under de senaste 2 veckorna, 3) symtom på UGIB inklusive hematemes, kaffemald kräkning eller tjärartad avföringspassage åtföljd av en minskning av hemoglobin (Hb) ) nivå större än 2 g/dl från baslinjen. Patienter med något av följande kriterier exkluderades: 1) malignitet eller annan avancerad sjukdom med en förväntad livslängd på < 6 månader, 2) gravida eller ammande kvinnor, 3) historia av allergi eller allvarliga biverkningar från PPI, kontrast och jod , 4) trombocytantal < 80k/uL, eller protrombintid INR >2,0, 5) dekompenserad (Child-Turcotte-Pugh poäng B och C) levercirros, 6) stadium 3~5 kronisk njursjukdom (CKD) (uppskattad Ccr < 60 ml/min/1,73m2) använder Cockcroft-Gault formel, exklusive njursjukdom i slutstadiet under njurersättningsterapi.17 Alla författarna hade tillgång till studiedata och hade granskat och godkänt det slutliga manuskriptet.

Berättigade patienter tilldelades slumpmässigt till EE- eller icke-EE-hantering. Patienter i båda grupperna fick bolus intravenös pantoprazol 40 mg följt av kontinuerlig infusion (8 mg/timme).3,18 I EE-gruppen genomgick patienterna endoskopi inom 24 timmar efter uppkomsten av UGIB-symtom. Alla inskrivna patienter övervakades på hjärtintensivavdelningen. Vid endoskopi behandlades stigmata av blödning (SRH) med endoskopisk terapi i kombination av två av följande: epinefrin submukosal injektion, termokoagulering, hemoklippning och argonplasmakoagulering. Hemostas ansågs initialt framgångsrikt om blödningen hade upphört vid endoskopi. Antralbiopsiprover erhölls till ett snabbt ureastest och histopatologisk undersökning för Helicobacter pylori (Hp)-studie. Patienter som tilldelats icke-EE-grupp fick medicinsk behandling med enbart PPI och genomgick esophagogastroduodenoskopi två veckor efter inskrivningen för att utvärdera den senaste SRH. Beslut om att avbryta behandlingen med DAPT fattades av kardiologer beroende på hjärttillstånd hos varje inskriven patient.

Studiens slutpunkter Den primära endpointen var misslyckande med kontrollblödning. De sekundära effektmåtten inkluderade komplikationsfrekvens, längd på sjukhusvistelse, blodtransfusionsenheter, återblödningsfrekvens, behov av upprepad intervention (endoskopisk terapi, transarteriell embolisering (TAE) eller kirurgi) för okontrollerbar återkommande blödning. Blod troponin-T, kreatinkinas-MB, Hb, hematokrit (Hct) och komplett elektrokardiogram (EKG) kontrollerades var 8:e timme inom 24 timmar efter inskrivningen. APACHE II, Rockall och Blatchford poäng vid interventionen beräknades.19 Denna studie godkändes av forskningsetiska granskningskommittén för studieinstitut (FEMH IRB-103062-F, Hsin-Chu NTUH 105-001-F, Yun-Lin NTUH 201411020RIND).

Definition av bristande kontroll av blödning Tidsramen för akut blödningsepisod definierades som 24 timmar efter inskrivning. Klinisk misslyckande av kontrollblödning definierades som: hematemes eller dränering av nasogastrisk slang av signifikant färskt blod (≥ 200 ml) ≥ 2 timmar, eller ihållande hypovolemisk chock efter intervention; eller 3 g/dl minskning av Hb-nivån (eller 9 % minskning av Hct) inom 24 timmar om ingen blodtransfusion; eller en minskning av Hb ≥ 2 g/dL eller en ökning ≤ 1 g/dL, trots 2 eller fler enheter av röda blodkroppar (RBC) komponenttransfusion inom 24 timmar.

Definition av återblödning:

Kliniskt signifikant återkommande blödning definierades av följande: kräkningar av färskt blod, färskt blod i nasogastrisk sondaspirat, hematochezia eller melena efter en normal färgad avföring och en minskning av Hb ≥ 2 g/dL eller en ökning mindre än 1 g/ dL, trots 2 eller fler enheter av RBC-komponenttransfusion.

Definition av större och mindre komplikationer Stora komplikationer definierades som död och livshotande arytmier inom 24 timmar efter randomisering. Mindre komplikationer definierades som hypotoni (<90/60 mmHg), hypertoni (>180/100 mmHg), takykardi (>120 slag/min), bradykardi (<60 slag/min), takypné (>24/min.), syrgasdesaturation (SpO2 <90%) och mindre arytmier.

Uppskattning av provstorlek och randomisering Nollhypotesen i denna studie var EEs överlägsenhet över icke-EE vad gäller effektiviteten på blödningskontroll. Den primära effektanalysen använde en intention-to-treat-metod som inkluderade alla patienter som uppfyllde inträdeskriterierna och som hade slutfört uppföljningen. Ungefär 80 % av UGIB-patienterna kommer att sluta blöda spontant,20 och frekvensen av hemostas som härrörde från ett första endoskopiskt ingrepp översteg 94 % i de flesta stora studier.21 Det fanns dock inga data som visade resultatet av patienter under DAPT som utvecklade akut UGIB som behandlades enbart medicinskt. Därför antog vi att cirka 70% av akuta UGIB-patienter under DAPT skulle sluta blöda spontant utan terapeutisk endoskopi. Som ett resultat uppskattade vi en urvalsstorlek på minst totalt 78 patienter i EE- och icke-EE-grupper för att uppnå en statistisk styrka på 80 % vid en 5 % signifikansnivå på ett tvåsidigt test, med en felmarginal på 2 % för att upptäcka en skillnad på 24 % (94 % mot 70 %). Förseglade kuvert med datorgenererat randomiseringsnummer (0 för icke-EE, 1 för EE-grupp) användes. Efter inskrivningen öppnade gastroenterologer de på varandra följande kuverten för randomisering.

Statistisk analys Kontinuerliga variabler uttrycktes som medelvärde ± standardavvikelse och jämförelserna mellan två grupper utfördes med hjälp av Student t-test; kategoriska variabler sammanfattades som antal (%) och jämförelserna mellan grupperna gjordes med Chi-kvadrat eller Fishers exakta test när så var lämpligt. Univariata och multivariata logistiska regressionsmodeller utfördes för utvärdering av riskfaktorer för utfall i båda grupperna. Ett tvåsidigt p-värde <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Den statistiska analysen utfördes med hjälp av STATA-programvara (version 11.0; Stata Corp, College Station, TX, USA).