Tidlig endoskopi for akutt øvre gastrointestinal blødning hos pasienter med akutt koronarsyndrom

MATERIALER OG METODER Studiedesign og randomisering En multisenter RCT av nylige ACS-pasienter med akutt UGIB ble utført i tre tertiære sentre (Far Eastern Memorial Hospital, Hsin-Chu Branch og Taipei Branch of National Taiwan University Hospital) i Taiwan. Pasienter med nylig ACS, inkludert ustabil angina (UA), ST-elevasjon MI (STEMI) og ikke-ST elevation MI (NSTEMI) som viste symptomer på akutt UGIB ble evaluert for innrullering. Inklusjonskriteriene var som følger: 1) alder over 20 år, 2) ACS-episoder de siste 2 ukene, 3) symptomer på UGIB inkludert hematemese, kaffemalt emesis eller tjæreaktig avføring ledsaget av en reduksjon i hemoglobin (Hb) ) nivå større enn 2 g/dl fra baseline. Pasienter med ett av følgende kriterier ble ekskludert: 1) malignitet eller annen avansert sykdom med forventet levealder på < 6 måneder, 2) gravide eller ammende kvinner, 3) historie med allergi eller alvorlige bivirkninger fra PPI, kontrast og jod , 4) antall blodplater < 80k/uL, eller protrombintid INR >2,0, 5) dekompensert (Child-Turcotte-Pugh score B og C) levercirrhose, 6) stadium 3~5 kronisk nyresykdom (CKD) (estimert Ccr < 60 ml/min/1,73m2) ved bruk av Cockcroft-Gault-formel, eksklusiv sluttstadium nyresykdom under nyreerstatningsterapi.17 Alle forfatterne hadde tilgang til studiedataene og hadde gjennomgått og godkjent det endelige manuskriptet.

Kvalifiserte pasienter ble tilfeldig tildelt EE- eller ikke-EE-behandling. Pasienter i begge grupper fikk bolus intravenøs pantoprazol 40 mg etterfulgt av kontinuerlig infusjon (8 mg/time).3,18 I EE-gruppen gjennomgikk pasientene endoskopi innen 24 timer etter utbruddet av UGIB-symptomer. Alle påmeldte pasienter ble overvåket på hjerteintensivavdelingen. Ved endoskopi ble stigmata av blødning (SRH) behandlet med endoskopisk terapi i kombinasjon av to av følgende: epinefrin submukosal injeksjon, termokoagulasjon, hemoklipping og argon plasmakoagulasjon. Hemostase ble ansett som vellykket initialt hvis blødningen hadde stoppet ved endoskopi. Antralbiopsiprøver ble innhentet til en hurtig ureasetest og histopatologisk undersøkelse for Helicobacter pylori (Hp)-studie. Pasienter som ble tildelt ikke-EE-gruppen fikk medisinsk behandling med PPI alene og gjennomgikk esophagogastroduodenoskopi to uker etter påmelding for å evaluere den nylige SRH. Beslutning om seponering av DAPT var etter kardiologenes skjønn avhengig av hjertetilstandene til hver innrullerte pasient.

Studiens endepunkter Det primære endepunktet var svikt i kontrollblødning. De sekundære endepunktene inkluderte komplikasjonsfrekvens, lengde på sykehusopphold, blodtransfusjonsenheter, re-blødningsfrekvens, behov for gjentatt intervensjon (endoskopisk terapi, transarteriell embolisering (TAE) eller kirurgi) for ukontrollerbar tilbakevendende blødning. Blod troponin-T, kreatinkinase-MB, Hb, hematokrit (Hct) og komplett elektrokardiogram (EKG) ble kontrollert hver 8. time innen 24 timer etter registrering. APACHE II, Rockall og Blatchford skårer ved intervensjon ble beregnet.19 Denne studien ble godkjent av forskningsetisk vurderingskomité for studieinstitutter (FEMH IRB-103062-F, Hsin-Chu NTUH 105-001-F, Yun-Lin NTUH 201411020RIND).

Definisjon av manglende kontroll av blødning Tidsrammen for akutt blødningsepisode ble definert som 24 timer etter innmelding. Klinisk svikt i kontrollblødning ble definert som: hematemese eller drenering av nasogastrisk sonde av betydelig friskt blod (≥ 200 ml) ≥ 2 timer, eller vedvarende hypovolemisk sjokk etter intervensjon; eller 3 g/dl fall i Hb-nivå (eller 9 % fall av Hct) innen 24 timer hvis ingen blodoverføring; eller en reduksjon i Hb ≥ 2 g/dL eller en økning ≤ 1 g/dL, til tross for 2 eller flere enheter av røde blodlegemer (RBC)-komponenttransfusjon innen 24 timer.

Definisjon av re-blødning:

Klinisk signifikant tilbakevendende blødning ble definert av følgende: oppkast av friskt blod, friskt blod i nasogastrisk sondeaspirat, hematochezia eller melena etter normal farge av avføring, og en reduksjon i Hb ≥ 2 g/dL eller en økning mindre enn 1 g/ dL, til tross for 2 eller flere enheter av RBC-komponenttransfusjon.

Definisjon av større og mindre komplikasjoner Store komplikasjoner ble definert som død og livstruende arytmier innen 24 timer etter randomisering. Mindre komplikasjoner ble definert som hypotensjon (<90/60 mmHg), hypertensjon (>180/100 mmHg), takykardi (>120 bpm), bradykardi (<60 bpm), takypné (>24/min.), oksygendesaturasjon (SpO2 <90%), og mindre arytmier.

Estimering av prøvestørrelse og randomisering Nullhypotesen i denne studien var EEs overlegenhet over ikke-EE med hensyn til effektivitet på blødningskontroll. Den primære effektanalysen brukte en intensjon-til-behandling-tilnærming som inkluderte alle pasienter som oppfyller inngangskriteriene som hadde fullført oppfølgingen. Omtrent 80 % av UGIB-pasientene vil slutte å blø spontant,20 og hyppigheten av hemostase som ble resultatet av en første endoskopisk prosedyre oversteg 94 % i de fleste store studier.21 Det var imidlertid ingen data som viste utfallet av pasienter under DAPT som utviklet akutt UGIB behandlet medisinsk alene. Derfor antok vi at omtrent 70 % av akutte UGIB-pasienter under DAPT ville slutte å blø spontant uten terapeutisk endoskopi. Som et resultat estimerte vi en prøvestørrelse på minst totalt 78 pasienter i EE- og ikke-EE-grupper for å oppnå en statistisk styrke på 80 % ved et 5 % signifikansnivå på en tosidet test, med feilmargin på 2 % for å oppdage en forskjell på 24 % (94 % vs. 70 %). Forseglede konvolutter med datamaskingenerert randomiseringsnummer (0 for ikke-EE, 1 for EE-gruppen) ble brukt. Etter påmelding åpnet gastroenterologer de påfølgende konvoluttene for randomisering.

Statistisk analyse Kontinuerlige variabler ble uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik og sammenligningene mellom to grupper ble utført ved hjelp av Student t-testen; Kategoriske variabler ble oppsummert som antall (%) og sammenligningene mellom grupper ble gjort ved å bruke Chi-kvadrat eller Fishers eksakte test når det var hensiktsmessig. Univariate og multivariate logistiske regresjonsmodeller ble utført for evaluering av risikofaktorene for utfall i begge grupper. En to-halet p-verdi <0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Den statistiske analysen ble utført ved bruk av STATA-programvare (versjon 11.0; Stata Corp, College Station, TX, USA).