Wczesna endoskopia w ostrym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym

MATERIAŁY I METODY Projekt badania i randomizacja W trzech ośrodkach trzeciego stopnia (Far Eastern Memorial Hospital, Hsin-Chu Branch i Taipei Branch of National Taiwan University Hospital) na Tajwanie przeprowadzono wieloośrodkowe randomizowane badanie RCT pacjentów z niedawnym OZW zgłaszających się z ostrym UGIB. Pacjenci z niedawno przebytym OZW, w tym z niestabilną dusznicą bolesną (UA), zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), u których wystąpiły objawy ostrego UGIB, byli oceniani pod kątem włączenia do badania. Kryteriami włączenia były: 1) wiek powyżej 20 lat, 2) epizody OZW w ciągu ostatnich 2 tygodni, 3) objawy UGIB, w tym krwawe wymioty, wymioty zmielonej kawy lub smoliste oddawanie stolca z towarzyszącym zmniejszeniem stężenia hemoglobiny (Hb ) poziom większy niż 2 g/dl od wartości początkowej. Wykluczono pacjentów spełniających jedno z poniższych kryteriów: 1) nowotwór złośliwy lub inna zaawansowana choroba z przewidywaną długością życia < 6 miesięcy, 2) kobiety w ciąży lub karmiące piersią, 3) alergia lub poważne działania niepożądane PPI, kontrastu i jodu w wywiadzie. , 4) liczba płytek krwi < 80k/ul lub INR czasu protrombinowego >2,0, 5) niewyrównana (B i C wg skali Child-Turcotte-Pugh) marskość wątroby, 6) przewlekła choroba nerek (CKD) w stadium 3~5 (szacowane Ccr < 60 ml/min/1,73 m2) stosując formułę Cockcrofta-Gaulta, z wyłączeniem schyłkowej niewydolności nerek w ramach terapii nerkozastępczej.17 Wszyscy autorzy mieli dostęp do danych z badania oraz przejrzeli i zatwierdzili ostateczną wersję manuskryptu.

Kwalifikujący się pacjenci zostali losowo przydzieleni do leczenia EE lub innego niż EE. Pacjenci w obu grupach otrzymywali pantoprazol w bolusie dożylnym w dawce 40 mg, a następnie w ciągłej infuzji (8 mg/godz.).3,18 W grupie EE pacjenci byli poddani endoskopii w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów UGIB. Wszyscy włączeni pacjenci byli monitorowani na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej. Podczas endoskopii stygmaty krwotoku (SRH) były leczone za pomocą terapii endoskopowej w połączeniu z dowolnymi dwoma z następujących: wstrzyknięcie podśluzówkowe epinefryny, termokoagulacja, hemoclipping i koagulacja plazmą argonową. Hemostazę uważano za początkową pomyślną, jeśli krwawienie ustało podczas endoskopii. Pobrano próbki z biopsji antralnej do szybkiego testu ureazy i badania histopatologicznego w kierunku Helicobacter pylori (Hp). Pacjenci przydzieleni do grupy innej niż EE otrzymywali leczenie wyłącznie PPI i przeszli esophagogastroduodenoskopię dwa tygodnie po przyjęciu w celu oceny niedawnego SRH. Decyzja o przerwaniu DAPT leżała w gestii kardiologów w zależności od stanu serca każdego zakwalifikowanego pacjenta.

Punkty końcowe badania Pierwszorzędowym punktem końcowym było niepowodzenie kontrolnego krwotoku. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały częstość powikłań, długość pobytu w szpitalu, jednostki transfuzji krwi, częstość nawrotów krwawień, konieczność powtórnej interwencji (leczenie endoskopowe, embolizacja przeztętnicza (TAE) lub zabieg chirurgiczny) w przypadku niekontrolowanych nawracających krwawień. Troponina-T we krwi, kinaza kreatynowa-MB, Hb, hematokryt (Hct) i pełny elektrokardiogram (EKG) były sprawdzane co 8 godzin w ciągu 24 godzin po przyjęciu. Obliczono wyniki APACHE II, Rockall i Blatchford w momencie interwencji.19 Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję ds. Przeglądu Etyki Badań instytutów badawczych (FEMH IRB-103062-F, Hsin-Chu NTUH 105-001-F, Yun-Lin NTUH 201411020RIND).

Definicja braku opanowania krwotoku Ramy czasowe epizodu ostrego krwawienia zdefiniowano jako 24 godziny po włączeniu do badania. Kliniczne niepowodzenie opanowania krwawienia zdefiniowano jako: krwawe wymioty lub drenaż sondy nosowo-żołądkowej znacznej ilości świeżej krwi (≥ 200 ml) ≥ 2 godziny lub utrzymujący się wstrząs hipowolemiczny po interwencji; lub spadek poziomu Hb o 3 g/dl (lub spadek Hct o 9%) w ciągu 24 godzin w przypadku braku transfuzji krwi; lub spadek Hb ≥ 2 g/dl lub wzrost ≤ 1 g/dl pomimo przetoczenia 2 lub więcej jednostek składnika krwinek czerwonych (RBC) w ciągu 24 godzin.

Definicja ponownego krwawienia:

Klinicznie istotne nawracające krwawienia definiowano jako: wymioty świeżej krwi, świeża krew w aspiracie sondy nosowo-żołądkowej, krwiak lub smoliste stolce po prawidłowym zabarwieniu stolca oraz spadek Hb ≥ 2 g/dl lub wzrost poniżej 1 g/ dl pomimo przetoczenia 2 lub więcej jednostek składnika krwinek czerwonych.

Definicja poważnych i mniejszych powikłań Poważne powikłania zdefiniowano jako zgon i zagrażające życiu zaburzenia rytmu w ciągu 24 godzin po randomizacji. Drobne powikłania zdefiniowano jako niedociśnienie (<90/60 mmHg), nadciśnienie (>180/100 mmHg), tachykardię (>120/min), bradykardię (<60/min), przyspieszony oddech (>24/min.), desaturacja tlenem (SpO2 <90%) i niewielkie arytmie.

Szacowanie wielkości próby i randomizacja Hipotezą zerową tego badania była wyższość EE nad nie-EE pod względem skuteczności tamowania krwawień. W pierwotnej analizie skuteczności zastosowano podejście zgodne z zamiarem leczenia, które obejmowało wszystkich pacjentów spełniających kryteria wstępne, którzy ukończyli obserwację. Około 80% pacjentów z UGIB samoistnie zatrzyma krwawienie,20 a częstość hemostazy, która była wynikiem pierwszego zabiegu endoskopowego, przekroczyła 94% w większości dużych badań.21 Nie było jednak danych wykazujących wyniki pacjentów poddawanych DAPT, u których wystąpiła ostra UGIB, leczonych wyłącznie medycznie. Dlatego założyliśmy, że około 70% pacjentów z ostrym UGIB poddawanych DAPT samoistnie zatrzyma krwawienie bez terapeutycznej endoskopii. W rezultacie oszacowaliśmy wielkość próby co najmniej 78 pacjentów w grupach EE i nie EE, aby osiągnąć moc statystyczną 80% przy 5% poziomie istotności w teście dwustronnym, z marginesem błędu wynoszącym 2%, aby wykryć różnicę 24% (94% vs. 70%). Zastosowano zapieczętowane koperty z wygenerowanym komputerowo numerem randomizacji (0 dla grupy nie-EE, 1 dla grupy EE). Po rejestracji gastroenterolodzy otworzyli kolejne koperty w celu randomizacji.

Analiza statystyczna Zmienne ciągłe wyrażono jako średnią ± odchylenie standardowe, a porównania między dwiema grupami przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta; zmienne kategoryczne podsumowano jako liczbę (%), a porównań między grupami dokonano przy użyciu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, gdy było to właściwe. Jednowymiarowe i wielowymiarowe modele regresji logistycznej przeprowadzono w celu oceny czynników ryzyka wyników w obu grupach. Dwustronna wartość p <0,05 została uznana za istotną statystycznie. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania STATA (wersja 11.0; Stata Corp, College Station, TX, USA).