Ранняя эндоскопия при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с острым коронарным синдромом

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Дизайн исследования и рандомизация Многоцентровое РКИ пациентов с недавно перенесенным ОКС с острым ВНМП было проведено в трех специализированных центрах (Дальневосточная мемориальная больница, Синь-Чуский филиал и Тайбэйский филиал Тайваньского национального университетского госпиталя) на Тайване. Пациентов с недавно перенесенным ОКС, включая нестабильную стенокардию (НС), ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST), у которых были симптомы острого ВНМП, оценивали для включения в исследование. Критерии включения были следующими: 1) возраст старше 20 лет, 2) эпизоды ОКС в течение последних 2 нед, 3) симптомы УГИБ, включая кровавую рвоту, рвоту кофейной гущей или дегтеобразный стул, сопровождающийся снижением гемоглобина (Hb ) уровень выше 2 г/дл от исходного уровня. Пациенты с любым из следующих критериев были исключены: 1) злокачественное новообразование или другое запущенное заболевание с ожидаемой продолжительностью жизни < 6 месяцев, 2) беременные или кормящие женщины, 3) аллергия в анамнезе или тяжелые побочные эффекты от ИПП, контраста и йода , 4) количество тромбоцитов < 80 тыс./мкл или протромбиновое время МНО > 2,0, 5) декомпенсация (оценка B и C по шкале Чайлда-Теркотта-Пью) цирроз печени, 6) 3-5 стадия хронической болезни почек (ХБП) (расчетный Ccr < 60 мл/мин/1,73 м2) с использованием формулы Кокрофта-Голта, исключая терминальную стадию почечной недостаточности при заместительной почечной терапии.17 Все авторы имели доступ к данным исследования и рассмотрели и одобрили окончательный вариант рукописи.

Подходящие пациенты были случайным образом распределены для лечения ЭЭ или без ЭЭ. Пациенты в обеих группах получали болюсно внутривенно пантопразол 40 мг с последующей непрерывной инфузией (8 мг/ч)3,18. В группе ЭЭ эндоскопию выполняли в течение 24 часов после появления симптомов ВНЖК. Все включенные пациенты находились под наблюдением в отделении кардиореанимации. При эндоскопии стигматы кровоизлияния (СРГ) лечили эндоскопической терапией в сочетании с любыми двумя из следующих: подслизистая инъекция адреналина, термокоагуляция, гемоклипирование и аргоноплазменная коагуляция. Гемостаз считался первоначальным успешным, если кровотечение останавливалось при эндоскопии. Образцы антральной биопсии были получены для экспресс-теста на уреазу и гистопатологического исследования на Helicobacter pylori (Hp). Пациенты, отнесенные к группе без ЭЭ, получали лечение только ИПП и через две недели после включения прошли эзофагогастродуоденоскопию для оценки недавнего СРЗ. Решение о прекращении ДАТТ принималось кардиологами в зависимости от состояния сердца каждого включенного в исследование пациента.

Конечные точки исследования. Первичной конечной точкой была неэффективность контроля кровотечения. Вторичные конечные точки включали частоту осложнений, продолжительность пребывания в стационаре, количество единиц переливания крови, частоту повторных кровотечений, потребность в повторном вмешательстве (эндоскопическая терапия, трансартериальная эмболизация (ТАЭ) или хирургическое вмешательство) при неконтролируемом рецидивирующем кровотечении. Тропонин-Т в крови, креатинкиназа-MB, Hb, гематокрит (Hct) и полную электрокардиограмму (ЭКГ) проверяли каждые 8 ​​часов в течение 24 часов после включения. Были рассчитаны баллы APACHE II, Rockall и Blatchford во время вмешательства.19 Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований исследовательских институтов (FEMH IRB-103062-F, Hsin-Chu NTUH 105-001-F, Yun-Lin NTUH 201411020RIND).

Определение неспособности контролировать кровотечение Временные рамки эпизода острого кровотечения были определены как 24 часа после включения в исследование. Клиническая неудача контроля кровотечения определялась как: кровавая рвота или дренирование через назогастральный зонд значительного количества свежей крови (≥ 200 мл) ≥ 2 часов или стойкий гиповолемический шок после вмешательства; или падение уровня Hb на 3 г/дл (или падение Hct на 9%) в течение 24 часов, если не было переливания крови; или снижение Hb ≥ 2 г/дл или повышение ≤ 1 г/дл, несмотря на переливание 2 или более единиц эритроцитарной массы (эритроцитов) в течение 24 часов.

Определение повторного кровотечения:

Клинически значимое рецидивирующее кровотечение определяли по следующим признакам: рвота свежей кровью, свежая кровь в аспирате из назогастрального зонда, гематохезия или мелена после стула нормальной окраски, снижение Hb ≥ 2 г/дл или повышение менее 1 г/дл. дл, несмотря на переливание 2 и более единиц эритроцитарного компонента.

Определение больших и малых осложнений Большие осложнения определяли как смерть и опасные для жизни аритмии в течение 24 часов после рандомизации. Незначительные осложнения определялись как гипотензия (<90/60 мм рт. ст.), гипертензия (> 180/100 мм рт. ст.), тахикардия (> 120 ударов в минуту), брадикардия (< 60 ударов в минуту), тахипноэ (> 24 ударов в минуту), кислородная десатурация (SpO2 <90%) и незначительные аритмии.

Оценка размера выборки и рандомизация. Нулевой гипотезой этого исследования было превосходство ЭЭ над не-ЭЭ в эффективности контроля кровотечения. В первичном анализе эффективности использовался подход «намерение лечить», в который включались все пациенты, отвечающие критериям включения, завершившие последующее наблюдение. Приблизительно у 80% пациентов с ВНМП кровотечение останавливается спонтанно,20 а показатели гемостаза в результате первой эндоскопической процедуры превышали 94% в большинстве крупных исследований.21 Тем не менее, не было данных, демонстрирующих исходы у пациентов, получавших ДАТТ, у которых развился острый ВНМП, получавших только медикаментозное лечение. Таким образом, мы предположили, что около 70% пациентов с острым ВНМП при ДАТТ остановят кровотечение спонтанно без терапевтической эндоскопии. В результате мы оценили размер выборки, по крайней мере, из 78 пациентов в группах с ЭЭ и без ЭЭ, чтобы достичь статистической мощности 80% при уровне значимости 5% в двустороннем тесте с погрешностью 2%, чтобы обнаружить разницу в 24% (94% против 70%). Использовались запечатанные конверты со сгенерированным компьютером числом рандомизации (0 для группы без ЭЭ, 1 для группы ЭЭ). После регистрации гастроэнтерологи открыли последовательные конверты для рандомизации.

Статистический анализ. Непрерывные переменные выражали как среднее значение ± стандартное отклонение, а сравнения между двумя группами выполняли с использованием t-критерия Стьюдента; категориальные переменные суммировались как количество (%), а сравнения между группами проводились с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, когда это уместно. Одномерные и многомерные модели логистической регрессии были выполнены для оценки факторов риска исходов в обеих группах. Двустороннее значение p <0,05 считалось статистически значимым. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения STATA (версия 11.0; Stata Corp, College Station, TX, USA).