Endoscopie précoce pour les saignements gastro-intestinaux supérieurs aigus chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu

MATÉRIEL ET MÉTHODES Conception et randomisation de l'étude Un ECR multicentrique de patients SCA récents présentant une UGIB aiguë a été mené dans trois centres tertiaires (Far Eastern Memorial Hospital, Hsin-Chu Branch et Taipei Branch of National Taiwan University Hospital) à Taiwan. Les patients atteints d'un SCA récent, y compris l'angor instable (UA), l'IM avec élévation du segment ST (STEMI) et l'IM sans élévation du segment ST (NSTEMI) qui présentaient des symptômes d'UGIB aiguë ont été évalués pour l'inscription. Les critères d'inclusion étaient les suivants : 1) âge supérieur à 20 ans, 2) épisodes de SCA au cours des 2 dernières semaines, 3) symptômes d'UGIB incluant hématémèse, vomissements de marc de café ou passage de selles goudronneuses accompagné d'une diminution de l'hémoglobine (Hb ) niveau supérieur à 2 g/dl par rapport à la ligne de base. Les patients présentant l'un des critères suivants ont été exclus : 1) malignité ou autre maladie avancée avec une espérance de vie < 6 mois, 2) femmes enceintes ou allaitantes, 3) antécédents d'allergie ou d'effets secondaires graves liés aux IPP, au produit de contraste et à l'iode , 4) numération plaquettaire < 80 k/uL ou INR du temps de prothrombine > 2,0, 5) cirrhose du foie décompensée (score de Child-Turcotte-Pugh B et C), 6) maladie rénale chronique (MRC) de stade 3 à 5 (Ccr estimé < 60 ml/min/1,73 m2) utilisant la formule de Cockcroft-Gault, à l'exclusion de l'insuffisance rénale terminale sous thérapie de remplacement rénal.17 Tous les auteurs avaient accès aux données de l'étude et avaient examiné et approuvé le manuscrit final.

Les patients éligibles ont été assignés au hasard à une prise en charge EE ou non EE. Les patients des deux groupes ont reçu un bolus intraveineux de pantoprazole de 40 mg suivi d'une perfusion continue (8 mg/heure).3,18 Dans le groupe EE, les patients ont subi une endoscopie dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes de l'UGIB. Tous les patients inclus ont été suivis en unité de soins intensifs cardiaques. Lors de l'endoscopie, les stigmates d'hémorragie (SRH) ont été traités par thérapie endoscopique en combinaison de deux des éléments suivants : injection sous-muqueuse d'épinéphrine, thermocoagulation, hémoclipping et coagulation au plasma d'argon. L'hémostase était considérée comme initialement réussie si le saignement s'était arrêté à l'endoscopie. Des échantillons de biopsie antrale ont été obtenus pour un test rapide à l'uréase et un examen histopathologique pour l'étude Helicobacter pylori (Hp). Les patients affectés au groupe non-EE ont reçu un traitement médical avec des IPP seuls et ont subi une œsophagogastroduodénoscopie deux semaines après l'inscription pour évaluer la SRH récente. La décision d'arrêter le DAPT était à la discrétion des cardiologues en fonction de l'état cardiaque de chaque patient inscrit.

Critères d'évaluation de l'étude Le critère d'évaluation principal était l'échec de l'hémorragie témoin. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient le taux de complications, la durée du séjour à l'hôpital, les unités de transfusion sanguine, le taux de saignements répétés, les besoins d'interventions répétées (thérapie endoscopique, embolisation transartérielle (ETA) ou chirurgie) pour les saignements récurrents incontrôlables. La troponine T sanguine, la créatine kinase MB, l'Hb, l'hématocrite (Hct) et l'électrocardiogramme complet (ECG) ont été vérifiés toutes les 8 heures dans les 24 heures suivant l'inscription. Les scores APACHE II, Rockall et Blatchford à l'intervention ont été calculés.19 Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche des instituts d'étude (FEMH IRB-103062-F, Hsin-Chu NTUH 105-001-F, Yun-Lin NTUH 201411020RIND).

Définition de l'échec du contrôle de l'hémorragie Le délai pour un épisode hémorragique aigu a été défini comme 24 heures après l'inscription. L'échec clinique de l'hémorragie contrôlée a été défini comme suit : hématémèse ou drainage par sonde nasogastrique de sang frais important (≥ 200 mL) ≥ 2 heures, ou choc hypovolémique persistant après l'intervention ; ou baisse de 3 g/dl du taux d'Hb (ou baisse de 9 % de l'Hct) dans les 24 heures en l'absence de transfusion sanguine ; ou une diminution de l'Hb ≥ 2 g/dL ou une augmentation ≤ 1 g/dL, malgré une transfusion de 2 unités ou plus de composants de globules rouges (GR) dans les 24 heures.

Définition du re-saignement :

Les saignements récurrents cliniquement significatifs ont été définis par les éléments suivants : vomissements de sang frais, sang frais dans l'aspiration par sonde nasogastrique, hématochézie ou méléna après des selles de couleur normale, et une diminution de l'Hb ≥ 2 g/dL ou une augmentation inférieure à 1 g/ dL, malgré 2 unités ou plus de transfusion de composants érythrocytaires.

Définition des complications majeures et mineures Les complications majeures ont été définies comme le décès et les arythmies mettant en jeu le pronostic vital dans les 24 heures suivant la randomisation. Les complications mineures ont été définies comme hypotension (<90/60mmHg), hypertension (>180/100mmHg), tachycardie (>120bpm), bradycardie (<60bpm), tachypnée (>24/min.), désaturation en oxygène (SpO2 <90 %) et arythmies mineures.

Estimation de la taille de l'échantillon et randomisation L'hypothèse nulle de cette étude était la supériorité de l'EE sur la non-EE dans l'efficacité sur le contrôle des saignements. L'analyse primaire d'efficacité a utilisé une approche en intention de traiter qui incluait tous les patients répondant aux critères d'entrée qui avaient terminé le suivi. Environ 80 % des patients atteints d'UGIB arrêteront de saigner spontanément,20 et les taux d'hémostase résultant d'une première procédure endoscopique dépassaient 94 % dans la plupart des grandes études.21 Cependant, il n'y avait pas de données démontrant le devenir des patients sous DAPT développant une UGIB aiguë traitée médicalement seule. Par conséquent, nous avons supposé qu'environ 70 % des patients atteints d'UGIB aiguë sous DAPT arrêteraient de saigner spontanément sans endoscopie thérapeutique. En conséquence, nous avons estimé une taille d'échantillon d'au moins 78 patients dans les groupes EE et non EE afin d'atteindre une puissance statistique de 80 % à un niveau de signification de 5 % sur un test bilatéral, avec une marge d'erreur de 2 % afin de détecter une différence de 24 % (94 % contre 70 %). Des enveloppes scellées avec un numéro de randomisation généré par ordinateur (0 pour le groupe non-EE, 1 pour le groupe EE) ont été utilisées. Après l'inscription, les gastro-entérologues ont ouvert les enveloppes consécutives pour la randomisation.

Analyse statistique Les variables continues ont été exprimées en moyenne ± écart-type et les comparaisons entre les deux groupes ont été effectuées à l'aide du test t de Student ; les variables catégorielles ont été résumées en nombre (%) et les comparaisons entre les groupes ont été effectuées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher, le cas échéant. Des modèles de régression logistique univariés et multivariés ont été exécutés pour l'évaluation des facteurs de risque pour les résultats dans les deux groupes. Une valeur p bilatérale <0,05 a été considérée comme statistiquement significative. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel STATA (version 11.0 ; Stata Corp, College Station, TX, USA).