Tidlig endoskopi for akut øvre gastrointestinal blødning hos patienter med akut koronarsyndrom

MATERIALER OG METODER Undersøgelsesdesign og randomisering En multicenter RCT af nylige ACS-patienter med akut UGIB blev udført i tre tertiære centre (Far Eastern Memorial Hospital, Hsin-Chu Branch og Taipei Branch of National Taiwan University Hospital) i Taiwan. Patienter med nylig ACS, herunder ustabil angina (UA), ST-elevation MI (STEMI) og non-ST elevation MI (NSTEMI), som udviste symptomer på akut UGIB, blev evalueret for tilmelding. Inklusionskriterierne var som følger: 1) alder over 20 år, 2) ACS-episoder inden for de seneste 2 uger, 3) symptomer på UGIB inklusive hæmatemese, kaffemalet emesis eller tjæreagtig afføring ledsaget af et fald i hæmoglobin (Hb) ) niveau større end 2 g/dl fra baseline. Patienter med et af følgende kriterier blev udelukket: 1) malignitet eller anden fremskreden sygdom med en forventet levetid på < 6 måneder, 2) gravide eller ammende kvinder, 3) historie med allergi eller alvorlige bivirkninger fra PPI'er, kontrast og jod , 4) trombocyttal < 80k/uL eller protrombintid INR >2,0, 5) dekompenseret (Child-Turcotte-Pugh score B og C) levercirrhose, 6) stadium 3~5 kronisk nyresygdom (CKD) (estimeret Ccr < 60 ml/min/1,73m2) ved hjælp af Cockcroft-Gault-formel, eksklusive nyresygdom i slutstadiet under nyreerstatningsterapi.17 Alle forfatterne havde adgang til undersøgelsens data og havde gennemgået og godkendt det endelige manuskript.

Kvalificerede patienter blev tilfældigt tildelt EE- eller ikke-EE-behandling. Patienter i begge grupper fik bolus intravenøs pantoprazol 40 mg efterfulgt af kontinuerlig infusion (8 mg/time).3,18 I EE-gruppen gennemgik patienterne endoskopi inden for 24 timer efter debut af UGIB-symptomer. Alle tilmeldte patienter blev overvåget på hjerteintensiv afdeling. Ved endoskopi blev stigmata af blødning (SRH) behandlet ved endoskopisk terapi i kombination af to af følgende: epinephrin submucosal injektion, termokoagulering, hæmoklippning og argon plasmakoagulation. Hæmostase blev betragtet som initialt vellykket, hvis blødningen var stoppet ved endoskopi. Antral-biopsiprøver blev indhentet til en hurtig ureasetest og histopatologisk undersøgelse til Helicobacter pylori (Hp) undersøgelse. Patienter tilknyttet ikke-EE-gruppen modtog medicinsk behandling med PPI'er alene og gennemgik esophagogastroduodenoskopi to uger efter indskrivningen for at evaluere den nylige SRH. Beslutningen om seponering af DAPT var efter kardiologernes skøn afhængig af hjertetilstande hos hver indskrevet patient.

Undersøgelsens endepunkter Det primære endepunkt var svigt af kontrolblødning. De sekundære endepunkter omfattede komplikationsfrekvens, hospitalsopholdslængde, blodtransfusionsenheder, genblødningshastighed, behov for gentagen intervention (endoskopisk terapi, transarteriel embolisering (TAE) eller kirurgi) for ukontrollerbar tilbagevendende blødning. Blod troponin-T, kreatinkinase-MB, Hb, hæmatokrit (Hct) og komplet elektrokardiogram (EKG) blev kontrolleret hver 8. time inden for 24 timer efter indskrivning. APACHE II, Rockall og Blatchford score ved intervention blev beregnet.19 Denne undersøgelse blev godkendt af forskningsetiske undersøgelsesudvalg for studieinstitutter (FEMH IRB-103062-F, Hsin-Chu NTUH 105-001-F, Yun-Lin NTUH 201411020RIND).

Definition af manglende kontrol af blødning Tidsrammen for akut blødningsepisode blev defineret som 24 timer efter tilmelding. Klinisk svigt af kontrolblødning blev defineret som: hæmatemese eller dræning af nasogastrisk sonde af signifikant frisk blod (≥ 200 ml) ≥ 2 timer, eller vedvarende hypovolæmisk shock efter intervention; eller 3 g/dl fald i Hb-niveau (eller 9 % fald af Hct) inden for 24 timer, hvis ingen blodtransfusion; eller et fald i Hb ≥ 2 g/dL eller en stigning på ≤ 1 g/dL på trods af 2 eller flere enheder af røde blodlegemer (RBC)-komponenttransfusion inden for 24 timer.

Definition af genblødning:

Klinisk signifikant tilbagevendende blødning blev defineret ved følgende: opkastning af frisk blod, frisk blod i nasogastrisk sondeaspirat, hæmatochezia eller melena efter en normal farvet afføring og et fald i Hb ≥ 2 g/dL eller en stigning på mindre end 1 g/ dL på trods af 2 eller flere enheder af RBC-komponenttransfusion.

Definition af større og mindre komplikationer Større komplikationer blev defineret som død og livstruende arytmier inden for 24 timer efter randomisering. Mindre komplikationer blev defineret som hypotension (<90/60 mmHg), hypertension (>180/100 mmHg), takykardi (>120 bpm), bradykardi (<60 bpm), takypnø (>24/min.), oxygendesaturation (SpO2 <90%) og mindre arytmier.

Estimering af prøvestørrelse og randomisering Nulhypotesen i denne undersøgelse var EEs overlegenhed over ikke-EE med hensyn til effektiviteten af ​​blødningskontrol. Den primære effektanalyse brugte en intention-to-treat-tilgang, der omfattede alle patienter, der opfylder adgangskriterierne, og som havde gennemført opfølgningen. Ca. 80 % af UGIB-patienter vil stoppe med at bløde spontant,20 og frekvensen af ​​hæmostase, der var resultatet af en første endoskopisk procedure, oversteg 94 % i de fleste store undersøgelser.21 Der var dog ingen data, der påviste resultatet af patienter under DAPT, der udviklede akut UGIB, behandlet alene medicinsk. Derfor antog vi, at omkring 70% af akutte UGIB-patienter under DAPT ville stoppe med at bløde spontant uden terapeutisk endoskopi. Som et resultat estimerede vi en stikprøvestørrelse på mindst totalt 78 patienter i EE- og ikke-EE-grupper for at opnå en statistisk styrke på 80 % ved et 5 % signifikansniveau på en tosidet test med fejlmargin på 2 % for at detektere en forskel på 24 % (94 % vs. 70 %). Forseglede kuverter med computergenereret randomiseringsnummer (0 for ikke-EE, 1 for EE-gruppe) blev brugt. Efter indskrivning åbnede gastroenterologer de på hinanden følgende konvolutter for randomisering.

Statistisk analyse Kontinuerlige variabler blev udtrykt som middel ± standardafvigelse, og sammenligningerne mellem to grupper blev udført ved hjælp af Student t-testen; kategoriske variabler blev opsummeret som antal (%), og sammenligningerne mellem grupperne blev foretaget ved hjælp af Chi-kvadrat eller Fishers eksakte test, når det var relevant. Univariate og multivariate logistiske regressionsmodeller blev udført til evaluering af risikofaktorerne for resultater i begge grupper. En to-halet p-værdi <0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Den statistiske analyse blev udført ved hjælp af STATA-software (version 11.0; Stata Corp, College Station, TX, USA).