Endoscopia precoce para hemorragia digestiva alta aguda em pacientes com síndrome coronariana aguda

MATERIAIS E MÉTODOS Desenho do estudo e randomização Um ECR multicêntrico de pacientes com SCA recente apresentando HDA ​​aguda foi conduzido em três centros terciários (Far Eastern Memorial Hospital, Hsin-Chu Branch e Taipei Branch do National Taiwan University Hospital) em Taiwan. Pacientes com SCA recente, incluindo angina instável (AI), IM com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) e IM sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI) que apresentavam sintomas de HDA aguda foram avaliados para inscrição. Os critérios de inclusão foram os seguintes: 1) idade superior a 20 anos, 2) episódios de SCA nas últimas 2 semanas, 3) sintomas de HDA incluindo hematêmese, vômito de borra de café ou passagem de fezes alcatrão acompanhada de diminuição da hemoglobina (Hb ) nível superior a 2 g/dl da linha de base. Pacientes com qualquer um dos seguintes critérios foram excluídos: 1) malignidade ou outra doença avançada com expectativa de vida < 6 meses, 2) mulheres grávidas ou lactantes, 3) história de alergia ou efeitos colaterais graves de IBPs, contraste e iodo , 4) contagem de plaquetas < 80k/uL, ou tempo de protrombina INR > 2,0, 5) cirrose hepática descompensada (escore de Child-Turcotte-Pugh B e C), 6) doença renal crônica (DRC) estágio 3~5 (Ccr estimado < 60 ml/min/1,73m2) usando a fórmula de Cockcroft-Gault, exclusiva de doença renal terminal sob terapia renal substitutiva.17 Todos os autores tiveram acesso aos dados do estudo e revisaram e aprovaram o manuscrito final.

Os pacientes elegíveis foram designados aleatoriamente para gerenciamento de EE ou não-EE. Os pacientes de ambos os grupos receberam pantoprazol 40mg intravenoso em bolus seguido de infusão contínua (8mg/hora).3,18 No grupo EE, os pacientes foram submetidos à endoscopia dentro de 24 horas após o início dos sintomas de HDA. Todos os pacientes inscritos foram monitorados em unidade de terapia intensiva cardíaca. Na endoscopia, os estigmas de hemorragia (SRH) foram tratados por terapia endoscópica em combinação de quaisquer dois dos seguintes: injeção submucosa de epinefrina, termocoagulação, hemoclipe e coagulação com plasma de argônio. A hemostasia foi considerada inicial bem-sucedida se o sangramento tivesse parado na endoscopia. Amostras de biópsia antral foram obtidas para teste rápido da urease e exame histopatológico para estudo de Helicobacter pylori (Hp). Os pacientes designados para o grupo não-EE receberam tratamento médico apenas com IBPs e foram submetidos a esofagogastroduodenoscopia duas semanas após a inscrição para avaliar a SSR recente. A decisão sobre a suspensão da DAPT ficou a critério dos cardiologistas, dependendo das condições cardíacas de cada paciente inscrito.

Pontos finais do estudo O ponto final primário foi a falha no controle da hemorragia. Os desfechos secundários incluíram taxa de complicação, tempo de internação, unidades de transfusão de sangue, taxa de ressangramento, necessidade de intervenção repetida (terapia endoscópica, embolização transarterial (TAE) ou cirurgia) para sangramento recorrente incontrolável. Sangue troponina-T, creatina quinase-MB, Hb, hematócrito (Hct) e eletrocardiograma completo (ECG) foram verificados a cada 8 horas dentro de 24 horas após a inscrição. Os escores APACHE II, Rockall e Blatchford na intervenção foram calculados.19 Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa dos institutos de estudo (FEMH IRB-103062-F, Hsin-Chu NTUH 105-001-F, Yun-Lin NTUH 201411020RIND).

Definição de falha no controle da hemorragia O período de tempo para o episódio de sangramento agudo foi definido como 24 horas após a inscrição. Falha clínica no controle do sangramento foi definida como: hematêmese ou drenagem por sonda nasogástrica de sangue fresco significativo (≥ 200 mL) ≥ 2 horas, ou choque hipovolêmico persistente após intervenção; ou queda de 3 g/dl no nível de Hb (ou queda de 9% de Hct) em 24 horas se não houver transfusão de sangue; ou uma diminuição na Hb ≥ 2 g/dL ou um aumento ≤ 1 g/dL, apesar da transfusão de 2 ou mais unidades de componentes de glóbulos vermelhos (RBC) em 24 horas.

Definição de ressangramento:

Sangramento recorrente clinicamente significativo foi definido por: vômito de sangue fresco, sangue fresco no aspirado da sonda nasogástrica, hematoquezia ou melena após fezes de cor normal e diminuição da Hb ≥ 2 g/dL ou aumento menor que 1 g/ dL, apesar de 2 ou mais unidades de transfusão de componentes de hemácias.

Definição de complicações maiores e menores As complicações maiores foram definidas como morte e arritmias com risco de vida dentro de 24 horas após a randomização. As complicações menores foram definidas como hipotensão (<90/60mmHg), hipertensão (>180/100mmHg), taquicardia (>120bpm), bradicardia (<60bpm), taquipnéia (>24/min.), dessaturação de oxigênio (SpO2 <90%) e arritmias menores.

Estimativa do tamanho da amostra e randomização A hipótese nula deste estudo foi a superioridade do EE sobre o não-EE na eficácia no controle do sangramento. A análise de eficácia primária usou uma abordagem de intenção de tratar que incluiu todos os pacientes que preencheram os critérios de entrada e completaram o acompanhamento. Aproximadamente 80% dos pacientes com HDA irão parar de sangrar espontaneamente,20 e as taxas de hemostasia que resultaram de um primeiro procedimento endoscópico excederam 94% na maioria dos grandes estudos.21 No entanto, não há dados que demonstrem o resultado de pacientes sob DAPT desenvolvendo HDA ​​aguda tratados apenas com medicamentos. Portanto, assumimos que cerca de 70% dos pacientes com HDA aguda sob DAPT parariam de sangrar espontaneamente sem endoscopia terapêutica. Como resultado, estimamos um tamanho de amostra de pelo menos 78 pacientes nos grupos EE e não EE, a fim de atingir um poder estatístico de 80% a um nível de significância de 5% em um teste bicaudal, com margem de erro de 2% para detectar uma diferença de 24% (94% vs. 70%). Envelopes lacrados com número de randomização gerado por computador (0 para não-EE, 1 para grupo EE) foram usados. Após a inscrição, os gastroenterologistas abriram os envelopes consecutivos para randomização.

Análise estatística As variáveis ​​contínuas foram expressas como média ± desvio padrão e as comparações entre dois grupos foram feitas pelo teste t de Student; as variáveis ​​categóricas foram resumidas como contagem (%) e as comparações entre os grupos foram feitas usando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, quando apropriado. Modelos de regressão logística univariada e multivariada foram realizados para avaliação dos fatores de risco para os desfechos em ambos os grupos. Um valor de p bicaudal <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A análise estatística foi realizada com o software STATA (versão 11.0; Stata Corp, College Station, TX, EUA).