聚焦心脏超声治疗股骨颈骨折手术的试验 (ECHONOFII)

目标和假设目标

1. 为了确定与未接受术前 FCU 的患者相比，常规术前聚焦心脏超声 (FCU) 是否会导致髋部骨折手术后 30 天的死亡、主要不良心脏事件和急性肾功能衰竭（不良复合结果）的复合结局降低（当前的护理标准）。
2. 与当前的护理标准相比，确定因 FCU 导致的患者团队管理的变化与改善的结果相关。
3. 确定常规术前 FCU 是否比目前的护理标准更具成本效益。

假设

1. FCU 将髋部骨折手术后 30 天的不良综合结果降低至少 20%。
2. FCU 导致心脏诊断的变化，以及围手术期和出院后管理计划的后续变化，与目前的护理标准相比，这些与改善的结果相关。
3. 髋部骨折手术前的常规 FCU 比目前的护理标准更具成本效益。

识别心血管疾病：美国心脏协会建议进行术前心脏评估，以改善心脏治疗并减少心脏并发症。 然而，由于身体虚弱、行动不便以及认知功能不佳（包括痴呆症）的发生频率高，抑制了准确的临床评估，因此该年龄组的心血管疾病往往未被识别和诊断不足。 由于认为应该紧急进行手术并且延迟心脏检查可能会使结果恶化，因此通常不会进行仔细的心脏评估和治疗。

髋部骨折手术后死亡的心脏危险因素（心力衰竭、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和右心室肥大）不能通过临床检查可靠地诊断，需要超声心动图（FCU 或经胸超声心动图 (TTE)）。 虽然肺栓塞不能通过超声心动图可靠地诊断，但明显的肺栓塞对血液动力学的影响很容易看出（右心室扩张和衰竭）。 目前，术前 TTE 仅用于选定的患者，基于临床评估和临床医生关于是否合理的意见。 如果麻醉师在手术前检查患者并担心心血管疾病，那么由于目前认为早期手术可以挽救生命而不是延迟 TTE 手术，因此进行预约手术的压力很大。 因此，治疗通常基于“最佳猜测”临床评估。 这种管理方法可能导致治疗不充分，导致低血压，导致器官衰竭和死亡。

聚焦心脏超声 (FCU)：传统的 TTE 检查由主治医生下令，由技术人员执行，稍后由心脏病专家或放射科医生报告。 TTE 提供有关所有瓣膜和腔室的结构和功能的详细信息，也称为诊断超声心动图。 TTE 或其他复杂的心血管检查会导致延误，因为获得 TTE 然后等待报告的过程可能需要几天时间，具体取决于资源可用性。 任何超声心动图检查都是及时的“快照”，心脏功能会在 TTE 表现和手术开始之间发生变化。 FCU 使用与传统 TTE 相同的超声心动图技术，但由主治医生作为床边测试执行，以回答临床问题，以帮助实时做出临床决策。 它及时提供与围手术期护理相关的具体信息，以便进行紧急复苏和可能挽救生命的决策。

墨尔本大学超声教育小组开发了一种 FCU，即 iHeartScanTM，专为重症和围手术期护理而设计。 FCU 已被证实在急性临床护理方面与综合 TTE 一样准确。 FCU 已获得美国超声心动图协会的认可，并受到重症监护界的欢迎。

平衡的理由：在不延误心血管检查的情况下进行早期手术的传统方法与概念验证数据相反，即术前 FCU 可以通过提供更好的心血管诊断信息来降低死亡率，从而导致管理变革。 然而，使用传统的 TTE 会导致手术延误，这可能会增加死亡风险。 FCU 的优点是可以提供改进的诊断，而不会导致手术的实质性延迟，因此可以补充而不是与当前的“最佳实践”竞争。 尚未对常规 FCU 进行经济分析。

试验的可行性——ECHONOF II 试验 在初步研究中，证明了常规 FCU 在髋部骨折手术中的可行性，一个中心每周有超过一名患者。 为确定拟议结果的随机对照试验 (RCT) 的可行性，将于 2016 年在澳大利亚的 4-5 个地点进行可行性、安全性、方案合规性和分组分离的试点研究，牵头地点在皇家墨尔本医院。 试点研究分析将包括招募的患者，他们在 2016 年有 30 天的可用数据，但数据将继续收集到 12 个月。

试点研究方案将与拟议的（未来）最终临床试验相同，但终点旨在评估可行性和依从性。

1. 可行性成果

   1. 筛选的患者数量：招募比例 < 4:1
   2. 1 名患者/周/中心的招募率

2. 安全

   1. 执行 FCU 对患者无害
   2. 等待进行 FCU 手术不会延迟 > 1 小时

3. 协议合规

   1. FCU 执行 < 24 小时。手术的
   2. 治疗小组被告知 FCU 结果
   3. 在所有时间点跟进（除非死亡）
   4. 标准组术前术后综合TTE发生率
   5. 由裁定委员会进行的不良并发症裁定

4. 分组分离

   1. 两组完成术前和实际围手术期管理计划
   2. 组间诊断和管理差异分析：目标> 20%组间差异

研究方案 试验设计：平行组、随机对照、多中心试验，分配比例为 1:1。

参与者：将招募出现孤立性、原发性、非转移性股骨颈骨折且预计在入院后 48 小时内进行手术的患者。 先前在受影响的一侧进行过髋关节手术的患者，或者原因可能是转移性癌症，或者在入院后 24 小时内不太可能存活的患者将不包括在内。

设置和地点：澳大利亚的教学和地区医院拥有大量髋部骨折手术和执行 FCU 的必要设备和专业知识，已同意参加。

干预：随机分配到 FCU 组的参与者将按照墨尔本大学 iHeartScanTM 协议，在计划手术后 24 小时内接受由独立操作员执行的术前 FCU。 随机分配到标准治疗组的患者在手术前不会接受 FCU。

两组的治疗团队都没有限制，决定他们将采用何种管理，包括麻醉技术、手术管理、围手术期护理和术前调查，包括心脏病科的综合 TTE。 然而，将记录患者的治疗情况，以便比较 FCU 对组间诊断和管理的影响。

对照组将代表每家参与医院的护理标准。 这通常包括进行最少术前调查的早期手术。 然而，根据主治医生的临床评估，一些患者将进行额外的检查，例如全面的 TTE，这可能会导致管理上的变化，包括相关的手术延迟。 该试验不会干扰护理管理标准，并且一旦招募，患者将保留在护理标准组中，即使他们接受了全面的 TTE 或延迟了手术。 两组的治疗都将根据个人和机构的做法，使用当时可用的诊断信息。

随机化：随机化代码将使用基于网络的自动注册系统分批提供给参与机构，以促进跨时区和非工作时间案例的招募。 患者将根据手术的严重程度（髋关节置换术/半髋关节置换术或股骨固定术）和机构（三级转诊或非三级城市/地区医院）进行分层。 将使用计算机随机序列生成器为每个层生成随机化序列，每层 10 个，以确保在试验期间的任何一个时间每个组中的数字都接近平衡。

分配隐藏和实施：分配顺序将被基于网络的注册系统隐藏。 现场研究人员将招募患者并组织一名独立的从业者进行 FCU（或不进行）。 独立从业者将收到分配和是否执行 FCU，并将填写好的或空白的 FCU 表格放入密封的信封中。 主治医生将首先完成一份管理计划，然后打开信封以获得完整或空白的 FCU 表格。 然后，FCU 表格将被放入第二个密封的信封中，该信封在显示分配顺序之前不会打开。 将收集结果数据的研究人员不参与患者招募，因此对分组分配不知情。 在 2 名临床医生的协助下判断结果的中央试验监查员也不知道分配情况。

统计方法：统计咨询小组（墨尔本大学）由团队统计学家 Sandy Clarke 博士监督，将为统计方法、数据管理、完整性、安全性和分析提供建议和监督。 主要结果将使用二元逻辑回归在 FCU 和对照组之间进行比较，对照组作为参考类别。 将使用 Cox 比例风险回归分析生存时间。 预先确定的亚组分析将区分那些在过去 12 个月内有和没有 TTE 的人。 将使用 Cox 比例风险回归分析相对死亡风险。 将使用双样本 t 检验在各组之间比较管理模式和相对风险（死亡），包括 FCU 确定的病理亚组分析（例如低血容量、心力衰竭和主动脉瓣狭窄）。

临床试验协调：该试验将通过墨尔本大学外科系进行管理。 这将包括试验控制、数据整理和现场协调的所有方面。 一个由统计学家、临床试验监督员、临床医生和墨尔本健康人类研究伦理委员会成员组成的独立委员会将监督试验安全性和数据完整性。 委员会将在 50% 的招募后进行有计划的、盲法的中期分析。

终点裁定委员会 将成立终点委员会，由一名试验监查员和 2 名临床医生组成，对治疗分配不知情，每 6 个月裁定一次非致命性心血管事件。 该委员会还将就事件发生率、（盲法）分组分离、可行性和停止规则提出建议。