Försök med fokuserat hjärt-ultraljud för frakturerad lårbenshalskirurgi (ECHONOFII)

Mål och hypoteser

1. För att avgöra om rutinmässigt preoperativt fokuserat hjärtultraljud (FCU) leder till ett minskat sammansatt utfall av dödsfall, allvarliga hjärthändelser och akut njursvikt (skadlig sammansatt utfall) 30 dagar efter höftfrakturoperation jämfört med patienter som inte får preoperativ FCU ( nuvarande vårdstandard).
2. Att identifiera de förändringar i teamhanteringen av patienten på grund av FCU som är förknippade med förbättrat resultat, jämfört med nuvarande vårdstandard.
3. För att avgöra om rutinmässig preoperativ FCU är mer kostnadseffektiv än nuvarande standard för vård.

Hypoteser

1. FCU minskar negativt sammansatt resultat med minst 20 %, 30 dagar efter höftfrakturoperation.
2. FCU leder till förändringar i hjärtdiagnostik, och efterföljande förändringar av perioperativa och post-utskrivningsplaner, som är förknippade med förbättrat resultat jämfört med nuvarande standard för vård.
3. Rutinmässig FCU före höftfrakturoperation är mer kostnadseffektiv än nuvarande standard för vård.

Identifiering av hjärt-kärlsjukdom: Preoperativ hjärtbedömning, som möjliggör förbättrad hjärtbehandling och minskning av hjärtkomplikationer, rekommenderas av American Heart Association. Men hjärt-kärlsjukdomar är ofta okända och underdiagnostiserade i denna åldersgrupp på grund av svaghet, allmän orörlighet och den höga frekvensen av dålig kognitiv funktion inklusive demens, vilket hämmar korrekt klinisk bedömning. Noggrann hjärtbedömning och behandling görs ofta inte på grund av tron ​​att operation bör utföras omedelbart och en försening av hjärtutredningar kan försämra resultatet.

Hjärtriskfaktorer för dödsfall efter höftfrakturkirurgi (hjärtsvikt, aortastenos, pulmonell hypertoni och högerkammarhypertrofi) kan inte tillförlitligt diagnostiseras med klinisk undersökning och kräver ekokardiografi (FCU eller transthorax ekokardiografi (TTE)). Även om en lungemboli inte kan diagnostiseras på ett tillförlitligt sätt med ekokardiografi, är de hemodynamiska effekterna av en signifikant lungemboli lätt att se (höger kammardilatation och misslyckande). För närvarande används preoperativ TTE endast hos utvalda patienter, baserat på den kliniska bedömningen och läkarens åsikt om det är motiverat. Om narkosläkaren granskar patienten strax före operationen och är orolig för hjärt-kärlsjukdom, finns det ett stort tryck att fortsätta med bokad operation på grund av den nuvarande uppfattningen att tidig operation räddar liv, snarare än att fördröja operation för en TTE. Behandlingen baseras därför ofta på "bästa gissning" klinisk bedömning. Denna behandlingsmetod kan leda till otillräcklig behandling med resulterande hypotoni, vilket leder till organsvikt och död.

Focused Cardiac Ultrasound (FCU): Den konventionella TTE-undersökningen beställs av den behandlande läkaren, utförs av en tekniker och rapporteras av en kardiolog eller radiolog vid ett senare tillfälle. TTE ger detaljerad information om struktur och funktion hos alla ventiler och kammare och kallas även diagnostisk ekokardiografi. En TTE eller annan komplicerad kardiovaskulär undersökning leder till förseningar, eftersom processen att erhålla en TTE och sedan vänta på rapporten kan ta dagar beroende på tillgång på resurser. Varje ekokardiografiundersökning är en "ögonblicksbild" i tiden, och hjärtfunktionen kan förändras mellan utförandet av TTE och början av operationen. En FCU använder samma ekokardiografitekniker som konventionell TTE men utförs som ett test vid sängkanten av den behandlande läkaren för att svara på en klinisk fråga för att underlätta kliniskt beslutsfattande i realtid. Den ger specifik information relevant för perioperativ vård i tid för akut återupplivning och potentiellt livräddande beslutsfattande.

En typ av FCU, iHeartScanTM , som är speciellt utformad för kritisk och perioperativ vård har utvecklats av Ultrasound Education Group vid University of Melbourne. FCU har bekräftats vara lika exakt som omfattande TTE för akut klinisk vård. FCU har godkänts av American Society of Echocardiography och omfamnas av intensivvårdsgemenskapen.

Fallet för jämvikt: Det konventionella tillvägagångssättet att fortsätta till tidig operation utan dröjsmål för kardiovaskulära undersökningar strider mot proof-of-concept-data om att preoperativ FCU kan minska dödligheten genom att tillhandahålla bättre kardiovaskulär diagnostisk information, vilket leder till förändringar i ledningen. Användningen av konventionell TTE orsakar dock avsevärda förseningar i operationen, vilket kan öka dödlighetsrisken. FCU har fördelen av att ge förbättrad diagnos utan att orsaka betydande förseningar för operationen, och kan därför vara additiv till snarare än konkurrenskraftig med nuvarande "bästa praxis". En ekonomisk analys av rutin FCU har inte utförts.

Försökets genomförbarhet - ECHONOF II-studien I den preliminära studien visades genomförbarheten av rutinmässig FCU vid höftfrakturkirurgi, med mer än en patient per vecka på ett center. För att fastställa genomförbarheten av den föreslagna randomiserade kontrollerade studien (RCT) kommer en pilotstudie av genomförbarhet, säkerhet, protokollefterlevnad och gruppseparation att genomföras under 2016 på 4-5 platser över hela Australien, med huvudplatsen vid Royal Melbourne Hospital. Pilotstudieanalysen kommer att inkludera patienter som rekryterats som har 30-dagarsdata tillgänglig 2016, även om data kommer att fortsätta att samlas in till 12 månader.

Pilotstudieprotokollet kommer att vara detsamma som den föreslagna (framtida) definitiva kliniska prövningen, men målen syftar till att bedöma genomförbarhet och överensstämmelse.

1. Genomförbarhetsresultat

   1. antal screenade patienter: rekryterad ratio < 4:1
   2. rekryteringsgrad på 1 patient/vecka/center

2. Säkerhet

   1. Ingen skada för patienter av att utföra FCU
   2. Ingen kirurgisk fördröjning > 1 timme genom att vänta på att FCU ska utföras

3. Protokollefterlevnad

   1. FCU utförd < 24 timmar. av operation
   2. Behandlande team meddelat FCU resultat
   3. Följ upp vid alla tidpunkter (om inte dödsfall)
   4. Förekomst av omfattande TTE i standardgrupp före och efter operation
   5. Bedömning av negativa komplikationer utförd av bedömningsnämnden

4. Gruppseparation

   1. Slutförande av preoperativa och faktiska perioperativa förvaltningsplaner i båda grupperna
   2. Analys för skillnad i diagnos och hantering mellan grupper: mål > 20 % skillnad mellan grupper

Forskningsprotokoll Trial Design: En parallell grupp, randomiserad kontrollerad, multicenter studie med 1:1 allokeringsförhållande.

Deltagare: Patienter som uppvisar isolerade, primära, icke-metastaserande frakturerade lårbenshalsen, där operation förväntas inom 48 timmar efter sjukhusinläggning kommer att rekryteras. Patienter med tidigare höftoperationer på den drabbade sidan, eller där orsaken sannolikt beror på metastaserande cancer, eller där överlevnad är osannolik inom 24 timmar från inläggning kommer inte att inkluderas.

Inställningar och platser: Lärande och regionala sjukhus i Australien med en stor mängd höftfrakturoperationer och nödvändig utrustning och expertis för att utföra FCU har gått med på att delta.

Intervention: Deltagare som randomiserats till FCU-gruppen kommer att få en preoperativ FCU utförd av en oberoende operatör inom 24 timmar efter planerad operation, enligt University of Melbourne iHeartScanTM-protokoll. Patienter som randomiserats till standardvårdsgruppen kommer inte att genomgå FCU före operation.

Det finns inga begränsningar för det behandlande teamet i någon av grupperna att avgöra vilken behandling de kommer att använda, inklusive anestesiteknik, kirurgisk behandling, perioperativ vård och preoperativa undersökningar inklusive omfattande TTE av kardiologisk avdelning. Behandlingen av patienter kommer dock att registreras, vilket möjliggör jämförelse av effekten av FCU på diagnos och hantering mellan grupper.

Kontrollgruppen kommer att representera vårdstandarden på vart och ett av de deltagande sjukhusen. Detta inkluderar vanligtvis tidig operation med minimala preoperativa undersökningar. Vissa patienter kommer dock, baserat på den kliniska bedömningen av deras behandlande läkare, att ha ytterligare undersökningar såsom omfattande TTE, vilket kan resultera i förändringar i hanteringen inklusive en tillhörande fördröjning av operationen. Denna studie kommer inte att störa standarden på vårdhanteringen, och när de väl rekryterats kommer patienter att förbli i standardvårdsgruppen även om de får omfattande TTE eller har försenad operation. Behandlingen i båda grupperna kommer att ske enligt individuell och institutionell praxis, där man arbetar med den diagnostiska information som finns tillgänglig vid tillfället.

Randomisering: Randomiseringskoder kommer att vara i block med hjälp av ett webbaserat automatiskt registreringssystem till deltagande institutioner för att underlätta rekrytering över olika tidszoner och fall utanför arbetstid. Patienterna kommer att stratifieras efter operationens svårighetsgrad (höftprotes/hemiartroplastik eller lårbensfixering) och institution (tertiär remiss eller icke-tertiära storstads-/regionsjukhus). Randomiseringssekvensen kommer att genereras med hjälp av en datorslumpgenerator för varje strata i block om 10 för att säkerställa en nära balans mellan siffrorna i varje grupp vid en viss tidpunkt under försöket.

Tilldelningsdöljande och implementering: Tilldelningssekvensen kommer att döljas av det webbaserade registreringssystemet. Platsforskningspersonalen kommer att rekrytera patienter och organisera en oberoende läkare för att utföra FCU (eller inte). Den oberoende utövaren kommer att få tilldelningen och om FCU ska utföras eller inte, och lägga det ifyllda eller tomma FCU-formuläret i ett förseglat kuvert. De behandlande läkarna kommer först att fylla i en hanteringsplan innan kuvertet öppnas för att få det ifyllda eller tomma FCU-formuläret. FCU-formuläret kommer sedan att placeras i ett andra förseglat kuvert som inte öppnas förrän tilldelningssekvensen avslöjas. Forskarpersonalen som ska samla in utfallsdata är inte involverade i patientrekrytering och kommer därför att förblindas för grupptilldelning. Den centrala prövningsmonitorn som bedömer utfall med hjälp av 2 läkare är också blind för allokering.

Statistiska metoder: Statistical Consulting Group (University of Melbourne), övervakad av teamstatistikern Dr Sandy Clarke, kommer att ge råd och övervaka statistiska metoder, datahantering, integritet, säkerhet och analys. Det primära resultatet kommer att jämföras mellan FCU och kontrollgrupper med hjälp av binär logistisk regression, med kontrollgruppen som referenskategori. Överlevnadstiderna kommer att analyseras med hjälp av Cox proportional hazards regression. En förutbestämd undergruppsanalys kommer att separera de med och utan en befintlig TTE under de föregående 12 månaderna. Relativ risk för dödsfall kommer att analyseras med hjälp av Cox proportional hazard regression. Mönster för hantering och relativ risk (för dödsfall) kommer att jämföras mellan grupper med ett tvåprovs t-test inklusive subgruppsanalys av patologi identifierad av FCU (t.ex. hypovolemi, hjärtsvikt och aortastenos).

Samordning av kliniska prövningar: Studien kommer att hanteras av Department of Surgery, University of Melbourne. Detta kommer att inkludera alla aspekter av testkontroll, datainsamling och platskoordinering. En oberoende kommitté som inkluderar en statistiker, monitor för kliniska prövningar, kliniker och medlem av Melbourne Health Human Research Ethics Committee kommer att övervaka prövningens säkerhet och dataintegritet. Kommittén kommer att utföra en planerad, förblindad interimsanalys, efter 50 % rekrytering.

Endpoint-bedömningskommitté En endpoint-kommitté bestående av en prövningsmonitor och 2 läkare, blinda för behandlingstilldelning, kommer att inrättas för att bedöma de icke-dödliga kardiovaskulära händelserna med sex månaders intervall. Denna kommitté kommer också att ge råd om evenemangsfrekvens, (blindad) gruppseparation, genomförbarhet och stoppregler.