大腿骨頸部骨折手術に対する集束心臓超音波の試行 (ECHONOFII)

目的と仮説 目的

1. ルーチンの術前集束心臓超音波検査 (FCU) が、術前 FCU を受けなかった患者と比較して、股関節骨折手術の 30 日後に、死亡、重大な有害な心イベント、および急性腎不全の複合転帰 (有害な複合転帰) の減少につながるかどうかを判断すること (現在の標準治療）。
2. 現在の標準治療と比較して、転帰の改善に関連する FCU による患者のチーム管理の変化を特定すること。
3. ルーチンの術前 FCU が現在の標準治療よりも費用対効果が高いかどうかを判断すること。

仮説

1. FCU は、股関節骨折手術の 30 日後、有害な複合転帰を少なくとも 20% 減少させます。
2. FCU は、心臓診断の変更、およびその後の周術期および退院後の管理計画の変更につながり、現在の標準治療と比較して転帰の改善に関連しています。
3. 股関節骨折手術前の定期的な FCU は、現在の標準治療よりも費用対効果が高い。

心血管疾患の特定: 米国心臓協会は、心臓治療の改善と心臓合併症の軽減を可能にする術前の心臓評価を推奨しています。 しかし、虚弱、全身不動、および認知症を含む認知機能低下の頻度が高く、正確な臨床評価を阻害するため、心血管疾患はこの年齢層では認識されず、過小診断されることがよくあります。 手術は緊急に行われるべきであり、心臓検査の遅れは転帰を悪化させる可能性があると考えられているため、慎重な心臓の評価と治療が行われないことがよくあります。

股関節骨折手術後の心臓の危険因子 (心不全、大動脈弁狭窄症、肺高血圧症、右心室肥大) は、臨床検査では確実に診断できず、心エコー検査 (FCU または経胸壁心エコー検査 (TTE)) が必要です。 肺塞栓は心エコー検査で確実に診断することはできませんが、重大な肺塞栓による血行動態への影響はすぐにわかります (右心室の拡張と不全)。 現在、術前 TTE は、臨床評価とそれが正当かどうかに関する臨床医の意見に基づいて、選択された患者にのみ使用されています。 麻酔科医が手術直前に患者を診察し、心血管疾患を懸念している場合、TTE のために手術を遅らせるよりも早期の手術が命を救うという現在の信念により、予約済みの手術を続行するという大きなプレッシャーがあります。 したがって、治療は多くの場合、「最善の推測」による臨床評価に基づいて行われます。 この管理アプローチは、結果として低血圧を伴う不適切な治療につながり、臓器不全や死亡につながる可能性があります。

集中型心臓超音波検査 (FCU): 従来の TTE 検査は、担当医が指示し、技術者が実施し、後で心臓専門医または放射線科医が報告します。 TTE は、すべての弁とチャンバーの構造と機能に関する詳細な情報を提供し、診断用心エコー検査とも呼ばれます。 TTE またはその他の複雑な心血管検査は、リソースの可用性によっては、TTE を取得してからレポートを待つプロセスに数日かかる場合があるため、遅延につながります。 心エコー検査は時間の「スナップショット」であり、心機能は TTE の実行と手術の開始の間で変化する可能性があります。 FCU は、従来の TTE と同じ心エコー検査技術を利用しますが、リアルタイムでの臨床的意思決定を支援するために臨床的質問に答えるために、治療担当医師がベッドサイド テストとして実行します。 それは、急性蘇生および潜在的に命を救う意思決定に間に合うように周術期ケアに関連する特定の情報を提供します。

FCU の一種である iHeartScanTM は、メルボルン大学の超音波教育グループによって開発されました。 FCU は、急性期の臨床ケアを目的とした包括的な TTE と同じくらい正確であることが確認されています。 FCU は、米国心エコー図学会によって承認されており、救命救急コミュニティに受け入れられています。

均衡のケース: 心血管検査のために遅滞なく早期手術に進む従来のアプローチは、術前 FCU がより良い心血管診断情報の提供を通じて死亡率を低下させ、管理の変更につながるという概念実証データに反しています。 ただし、従来の TTE を使用すると、手術が大幅に遅れ、死亡リスクが高まる可能性があります。 FCU には、手術を大幅に遅らせることなく改善された診断を提供できるという利点があり、したがって、現在の「ベスト プラクティス」と競合するのではなく、追加することができます。 ルーチン FCU の経済分析は実行されていません。

試験の実現可能性 - ECHONOF II 試験 予備試験では、股関節骨折手術における通常の FCU の実現可能性が、1 つのセンターで 1 週間に 1 人以上の患者で実証されました。 提案された結果の無作為化比較試験 (RCT) の実現可能性を判断するために、2016 年に実現可能性、安全性、プロトコルの遵守、およびグループの分離に関するパイロット研究が、オーストラリア全土の 4 ～ 5 か所で実施されます。リード サイトはロイヤル メルボルン病院です。 パイロット研究の分析には、2016 年に利用可能な 30 日間のデータを持っている募集された患者が含まれますが、データは 12 か月まで収集され続けます。

パイロット研究プロトコルは、提案された（将来の）決定的な臨床試験と同じになりますが、エンドポイントは実現可能性とコンプライアンスを評価することを目的としています。

1. 実現可能性の結果

   1. スクリーニングされた患者の数: リクルートされた比率 < 4:1
   2. 1 患者/週/センターの採用率

2. 安全性

   1. FCUの実施による患者への害なし
   2. FCUの実施を待つことにより、1時間以上の外科的遅延がない

3. プロトコルコンプライアンス

   1. FCU の実施時間が 24 時間未満。手術の
   2. FCUの結果を治療チームに通知
   3. すべての時点でフォローアップ (死亡を除く)
   4. 手術前後の標準群における包括的な TTE の発生率
   5. 判定委員会による合併症判定

4. グループの分離

   1. 両群における術前および実際の周術期管理計画の完了
   2. グループ間の診断と管理の違いの分析: 目標 > グループ間の差が 20%

研究プロトコル 試験デザイン: 1:1 の割り当て比率での並行群間無作為化対照多施設試験。

参加者：入院後48時間以内に手術が予想される、孤立した原発性非転移性大腿骨頸部骨折を呈する患者が募集されます。 影響を受けた側で以前に股関節手術を受けた患者、または原因が転移性癌によるものである可能性が高い患者、または入院から24時間以内に生存する可能性が低い患者は含まれません。

設定と場所: 股関節骨折手術を大量に実施し、FCU を実施するために必要な設備と専門知識を備えたオーストラリアの教育病院と地域病院が参加に同意しました。

介入: FCU グループに無作為に割り付けられた参加者は、メルボルン大学の iHeartScanTM プロトコルに従って、計画された手術の 24 時間以内に独立したオペレーターによって実施される術前 FCU を受けます。 標準治療群に無作為に割り付けられた患者は、手術前に FCU を受けません。

どちらのグループの治療チームにも、麻酔技術、外科的管理、周術期ケア、心臓科による包括的な TTE を含む術前調査など、どのような管理を採用するかを決定する制限はありません。 ただし、患者の治療は記録され、グループ間の診断と管理に対するFCUの効果の比較が可能になります。

対照群は、参加している各病院の標準治療を表します。 これには通常、術前検査を最小限に抑えた早期手術が含まれます。 ただし、一部の患者は、担当医師の臨床評価に基づいて、包括的な TTE などの追加の調査を受け、手術の遅延を含む管理の変更につながる可能性があります。 この試験は、標準治療管理を妨げるものではなく、患者が募集されると、たとえ包括的な TTE を受けたり手術が遅れたりしても、患者は標準治療グループにとどまります。 両方のグループの治療は、その時点で利用可能な診断情報を使用して、個人および施設の慣行に従って行われます。

ランダム化: ランダム化コードは、異なるタイムゾーンや時間外のケースでの採用を容易にするために、参加機関への Web ベースの自動登録システムを使用してブロック化されます。 患者は、手術の重症度（股関節置換術/半関節形成術、または大腿骨固定）および施設（三次紹介、または三次以外の大都市/地方病院）で層別化されます。 無作為化シーケンスは、試験中の任意の時点で各グループの数の密接なバランスを確保するために、10 のブロックの各階層に対してコンピューターランダムシーケンスジェネレーターを使用して生成されます。

割り当ての隠蔽と実装: 割り当て順序は、Web ベースの登録システムによって隠蔽されます。 現場調査スタッフは、患者を募集し、FCU を実施する (または実施しない) 依存関係のある開業医を組織します。 独立した開業医は、割り当てと FCU を実施するかどうかを受け取り、記入済みまたは空白の FCU フォームを封印された封筒に入れます。 担当医師は、記入済みまたは空白の FCU フォームを入手するために封筒を開封する前に、まず管理計画を完成させます。 FCU フォームは、2 番目の封印された封筒に入れられます。この封筒は、割り当て順序が明らかになるまで開封されません。 結果データを収集する研究スタッフは、患者の募集には関与しないため、グループの割り当てについては知らされません。 2 人の臨床医の助けを借りて結果を判断する中央試験モニターも、割り当てを知らされていません。

統計手法: 統計コンサルティング グループ (メルボルン大学) は、チーム統計学者のサンディ クラーク博士が監督し、統計手法、データ管理、整合性、セキュリティ、および分析について助言および監督します。 一次結果は、対照群を参照カテゴリーとして、二値ロジスティック回帰を使用して FCU 群と対照群の間で比較されます。 生存時間は、Cox 比例ハザード回帰を使用して分析されます。 事前に決定されたサブグループ分析により、過去 12 か月間に既存の TTE がある場合とない場合が分けられます。 Cox比例ハザード回帰を使用して、死亡の相対リスクを分析します。 管理のパターンと（死亡の）相対リスクは、FCUによって特定された病理学のサブグループ分析（血液量減少、心不全、大動脈弁狭窄症など）を含む2標本t検定を使用して、グループ間で比較されます。

臨床試験の調整: 試験は、メルボルン大学の外科部門を通じて管理されます。 これには、治験管理、データ照合、および施設調整のすべての側面が含まれます。 統計学者、臨床試験モニター、臨床医、Melbourne Health Human Research Ethics Committee のメンバーを含む独立した委員会が、試験の安全性とデータの完全性を監督します。 委員会は、50% の採用後、計画的で盲検化された中間分析を実行します。

エンドポイント判定委員会 治験モニターと 2 人の臨床医で構成されるエンドポイント委員会が設置され、治療の割り付けを知らされず、6 か月間隔で致命的でない心血管イベントを判定します。 この委員会は、イベント率、(ブラインド) グループの分離、実現可能性、および停止規則についてもアドバイスします。